胸腔积液108例临床分析
发表时间：2011-08-23 浏览次数：586次
作者：张捷,张书凉 作者单位：河南镇平县人民医院
【摘要】目的：提高对胸腔积液的诊断水平。方法：对108例胸腔积液进行回顾性分析。结果：胸腔积液以结核性胸膜炎最常见，占59.1%，其次为恶性肿瘤18.9%，心源性(充血性心衰)8.3%。结核性胸膜炎好发于中青年，平均49.8岁，恶性肿瘤多见于老年，平均63.8岁。结论：临床应根据患者症状、体征、X线、胸部B超、胸水等检查可明确胸腔积液的原因，其治疗应以病因治疗为主。
【关键词】 胸腔积液 结核性胸膜炎
资料与方法
2005年1月～2009年1月收治胸腔积液患者108例，男73例，女35例，年龄16～84岁，平均56.4岁，男女比例为2∶1。
胸腔积液的病因分布：结核性胸膜炎64例，恶性肿瘤(转移性)20例，心衰9例,肺炎3例,肝硬化3例，脓胸2例，肺吸虫、系统性红斑狼疮、甲状腺机能减退各1例，脾切除术后反应性1例，药物中毒1例，病因待查4例。
临床表现：多数病人以咳嗽、咳痰、发热、胸痛为主要症状，共80例;以心慌、胸闷、气短为主20例;咳嗽伴有少量间断咯血8例。体重与积液、积聚部位有关，少量积液无明显阳性体征;中等量以上积液者，患侧胸壁稍凸、肋间隙饱满、呼吸运动受限、语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或消失。
影像学检查在诊断中的作用：①胸部B超：超声确定胸腔积液的存在、部位、量;鉴别液性包囊与实质性包块;以及指导胸腔穿刺有不可替代的作用。本文108例中B超检查确定左侧胸腔积液39例，其中恶性胸液5例，结核性34例;右侧胸腔积液69例，其中恶性胸液1例，结核性2例，13例为心衰、肝硬化等全身疾病所致胸腔积液。②胸部X线检查：胸片见肋膈角变钝或肺下部均匀密度增高影，提示少量或中等量胸腔积液，大量积液见肺野大部呈均匀浓密阴影。胸部CT扫描能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和可区分包囊性积液与肺部肿块影。
胸水实验室检查：理化检查及一般细胞计数，抽取胸腔积液量视胸水多少而定，少则20ml，多则800ml。胸水外观：淡黄、黄色90例，血性28例。血性胸水中确诊为恶性肿瘤17例，1例乳白色为脓胸。胸水比重均介于1.010～1.024，胸水细胞总数大多为(0.5～8.6)×109/L，有2例脓胸细胞总数达(130～340)×106/L。细胞分类中，结核性胸膜炎及肿瘤以淋巴细胞为主，肺炎、脓胸以中性粒细胞为主。胸水乳酸脱氢酶(LDH)57～2012IU/L，LDH值>200IU/L共69例，其中结核性胸膜炎43例，恶性肿瘤14例，肺炎等12例，胸水找抗酸杆菌无1例阳性。胸水脱落细胞送检78例，找到癌细胞15例，阳性率为19.23%，均为浆膜腔转移性癌，其中腺癌13例，肺泡癌2例。
结 果
胸膜积液的治疗以病因治疗为主。结核性胸膜炎转结核病专科医院治疗，预后较好。恶性肿瘤一经确诊，多为晚期，失去手术机会，治疗以缓解症状、减轻痛苦、全身及局部化疗为主，出现明显压迫症状，可行胸穿抽液，每次抽液量800～1000mL，胸腔内注射化疗药物，预后差。肺炎、心衰、肺吸虫、红斑狼疮等病因诊断明确者，经病因治疗后，抽胸水，胸腔积液基本吸收，预后较好。
讨 论
临床诊断过程中，首先应确定胸腔积液是否存在，分辨积液的性质，最后确定病因。其中，病因诊断最为重要。胸腔积液常见的病因为结核、恶性肿瘤和充血性心力衰竭，结合病史、体征和常规检查，大部分患者可获得明确诊断，但仍有20%～30%患者难以诊断[1]。近年随着耐药结核分枝菌的增加，老年结核病和中青年恶性肿瘤的增多，给胸腔积液的病因诊断增加了难度。胸膜活检和胸液细胞学检查的阳性结果一直被视为诊断上的“金标准”。其阳性率受多种因素影响，笔者认为：①晚期癌症易找到癌细胞;②肺腺癌阳性率高达90%～100%;为提高阳性率，应留最后抽出的胸液，送检胸液量不少于200ml，多次活检可提高阳性率。胸腔镜检查对疑难性胸液是一种安全、有效、诊断率高的检查手段，阳性率达91.2%[2]。
胸腔积液的治疗以病因治疗为主，良性胸腔积液针对病因治疗，一般疗效好，胸水吸收较完全。结核性胸膜炎较易形成胸膜粘连，胸膜肥厚，认为合理的抗结核化疗是控制炎症的基础，每周抽胸液3次可减少并发症的发生、缩短胸液吸收时间[3]。恶性胸液治疗近来国内有报道用纤支镜代替胸腔镜，在纤支镜下喷洒滑石粉达到胸膜粘连的目的，其优点是成功率高、控制胸水彻底。
【参考文献】
1 董良全,厉宣志.心钠素测定在良恶性胸腔积液鉴别中的价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22(3):147.
2 甄艳芬,徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,1999,22(1):59.
3 马永昌,丁卫民.结核性渗出性胸膜炎不同抽胸腔积液方法的疗效观察.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):248
