内镜下交感神经链切断术治疗手汗症的方式选择及并发症预防

　　作者：徐世斌,魏大中,马冬春　　作者单位：合肥 安徽医科大学附属省立医院胸外科

　　【关键词】 内镜,交感神经链切断术,手汗症

　　原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经异常兴奋，导致手部汗腺分泌亢进的综合征。平时患者手部就易出汗,若遇到情绪紧张则汗流成滴，常常给患者的工作、学习和社会交往带来极大困扰。在美国，一般人群手汗症发生率为2.8%[1]，Tu等[2]报道福州市大中学生发生率为4.6%，6～16岁为高发期,男女发生率相等，15.3%的手汗症患者有家族遗传倾向。根据手汗严重程度将其分为3度：轻度，手掌潮湿;中度，手掌出汗时湿透一只手帕;重度，手掌出汗呈滴珠状。

　　对手汗症的治疗有很多种内、外科的方法，内科治疗包括口服抗胆碱能药物、外敷收敛剂、止汗剂、肉毒杆菌毒素A阻滞、电离子渗透疗法等，均因疗效不稳定，不良反应多，现已少用。目前内镜下交感神经链切断术已成为外科治疗手汗症的标准术式，现对该术式的不同方式及并发症预防做一综述。

　　1 胸腔镜下胸交感神经节切除或胸交感神经链切断术

　　胸交感神经节切除或胸交感神经链切断术治疗手汗症的机制主要是通过切除或切断胸交感神经链，阻断其发出的节后纤维随神经分布到上肢，支配皮肤汗腺，从而达到治疗双手多汗的目的。1920年Kotzareff首先应用开胸手术行胸交感神经干切除术治疗手汗症获得成功，但开胸手术创伤大，并发症多，患者不易接受。1942年,Hughes首先报道了胸腔镜辅助下交感神经节切除术,开创了微创治疗多汗症的先河。而后，Kux在1978年《Archives of Surgery》上发表了应用这一技术治疗多汗症的大宗病例报告,对该技术的推广应用起了关键性作用。Elia等[3]报道在清醒状态下局麻行同期双侧胸交感神经切除术是安全可行的，术后生活质量等同于全麻下手术，术后满意度增加，费用降低。

　　此种手术仅需在腋下做1～2个1～1.5 cm的切口[4],置入胸腔镜和操作器械即可完成，手术创伤小、安全可靠、术后恢复快、可同期完成双侧手术,符合外科微创手术和美容的要求，术后不必置胸引管,手术效果明显，术毕手掌温暖干燥无汗。手汗症治疗中胸交感神经切除部位、范围和术式并无统一标准。上胸段交感干的解剖学研究[5]表明上胸段脊髓(T1～T5)发出的交感神经节前纤维在胸内相应节段以白、灰交通支的形式进入交感干，而后部分纤维在干内上行并在星状神经节或其他颈神经节换元，再发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官。可见治疗手汗症只要切断上胸段交感神经干节间支即可，对胸内交感神经节切除或切断非但没有意义，而且会无谓地扩大去交感的范围。节间支的位置基本都在肋床水平, 所以切断位置也应该选择在这一水平。这样不但保证了不伤及胸交感神经节，也避免了伤及肋间神经及血管，从而保证了手术的安全性。考虑到 T4、 T5 神经节位置偏低的特点, 在较低节段做切断时, 位置应在肋骨表面适当偏下处。研究还证实在上胸段交感干外侧，往往存在一些由脊神经发出的沿旁路加入到上位脊神经或交感干神经节的纤维，这类旁路纤维主要存在于 T3以上节段的交感干外侧, 在 T3 以下还没有看到。这些旁路传导纤维于手术中必须一并切断，否则有可能影响手术效果。所以在第 2、 3 肋水平做交感干切断手术时, 操作都应常规沿肋骨表面向外侧延伸15.0 mm以上。最早治疗手汗症需手术切除T2、T3、T4交感神经节，术后发现代偿性多汗发生率较高。因为交感神经干从低位到高位，不断有交感神经加入并上行，切断水平越高，手术去交感范围越大，术后代偿性多汗就越严重。涂远荣等[6]通过大量的手术病例发现肱动脉血流动力学和掌温变化切断T2、T3时较切断T4时明显,因此,切断T2或T3交感神经节足以治疗手汗症,如有脚汗者则加切到T4交感神经节。Takeshi 等[7]认为治疗手汗症切除T3、T4即可达到效果，如有腋汗可加做到T5交感神经节。为了减少手术后代偿性多汗的发生，目前大多数学者认为治疗手汗症仅施行单纯T3或T4交感神经链切断术即可，逐渐放弃了T2交感神经链切断，如合并脚汗，需做T4或T3～T4交感神经链切断;合并腋汗可加做到T5交感神经链切断。

　　胸腔镜下胸交感神经切除术治疗手汗症随访表明96.4%～98.5%的患者术后手部长期保持干燥[8]，有少数患者术后手汗复发,这可能与术中交感神经切除未彻底,特别是Kuntz神经未切除,或神经切除范围太小,神经再生等有关[9]。胸腔镜下胸交感神经切除术主要并发症如下：

　　代偿性多汗:是最主要的术后常见并发症，一般多发生于乳头连线和臀部之间的胸部和背部，其发生率为67%～85%[8]，其发生机制不明。代偿性多汗的发生率和严重程度与交感神经切断的水平和范围呈正相关。术中切断节段水平越高，节段越多，手术去交感范围越大，术后代偿性多汗就越严重。Yang等[10]认为：切断水平在T3以下，既可以阻断上肢的胸交感神经，又可以保留部分胸交感神经到下丘脑的反馈信息，能有效减少术后转移性多汗的发生率。大量的临床病例已证实交感神经切除范围越小,代偿性多汗发生率就越低,因此,建议切除范围应不超过

　　2个胸交感神经节。

　　霍纳综合征:表现为眼睑下垂,眼球内陷,瞳孔缩小,颜面无汗，为交感神经切除术后最严重的并发症之一,主要是因为损伤星状神经节引起。对于其预防的具体方法是：①准确定位T2交感神经节，此点至关重要;②T2交感神经节切断时，上端不要超过第2肋骨上缘，电灼时要尽可能快速，以免热能沿神经传导损伤星状神经节;③尽量避免切断T2[11]。

　　幻觉流汗、味觉流汗以及一过性多汗[12]:产生机制未明。幻觉流汗表现为术后虽然手部已干燥,但患者仍有手部流汗的幻觉;味觉流汗表现为闻到香味或当进食辛辣食物、番茄酱、巧克力、咖啡、热汤时脸部会出汗;一过性多汗多发生于术后1周内,表现为手掌多汗较术前严重或相似。可能是汗腺去交感神经支配后,效应器在1～2周内出现“敏感化”或过度敏感,引起汗腺过度分泌。

　　气胸、血胸：术后出现气胸可能系术中损伤了肺组织或术后膨肺拔管时气体未排尽所致。Lin等[13]报道气胸发生率为0.5%～9.1%。一般无需特殊处理，必要时胸管引流。胸腔出血大多来自肋间血管，一般可通过压迫、电凝或钛夹止血，主要与术者的操作技术和经验有关。

　　虽然电视胸腔镜胸交感神经干切断术操作简便，但术者需娴熟掌握镜下技术才能合理运用1～2个微小切口施行手术，如中转开胸会被患者视为失败。涂远荣等[11]认为术中要特别注意:①麻醉要到位。②定位要准确。③切断要彻底。④避免损伤周围组织：胸交感神经干贴近肋间动静脉，一旦损伤，后果严重。操作时应紧靠神经干分离。手术中操作要轻巧,电凝不宜过深,一般不易出血。万一发生出血，应立即用内镜钳钳夹电凝或钛夹夹闭止血。⑤预防霍纳综合征。

　　目前，胸腔镜下胸交感神经链切断术已成为外科治疗手汗症的标准术式,疗效稳定持久，临床已取得了良好的效果,但长期疗效还待进一步观察。

　　2 胸腔镜辅助下胸交感神经链钛夹阻断术

　　胸交感神经链钛夹阻断术是在胸交感神经切除术基础上的改良手术。其原理与胸交感神经切除术相同。交感神经是由内脏运动和感觉纤维组成的外周神经纤维，运动神经纤维控制着排汗功能，且比感觉神经纤维更容易因受到压力而损伤。Denny 等已证实在不横断神经干的情况下，使用内腔镜钛夹所施加的压力远远大于阻断神经传导所需的压力。因此，可以用它阻断交感神经冲动的传导，从而治疗手汗症。而且，对于某些因术后转移性多汗或其他原因困扰，而希望可以恢复术前状态的患者，可以再次手术取出钛夹，重建神经传导，恢复术前状态。倪科伟等[14]报道25例行T2胸交感神经链钛夹阻断术的患者，疗效满意。此种术式和胸交感神经链切断术相比较，具有低并发症发生率和可恢复性，但却有较高复发风险。

　　3 电视纵隔镜下胸交感神经链切断术

　　电视纵隔镜是继电视胸腔镜之后应用于临床的胸外科新技术，目前主要用于纵隔疾病的诊断和肺癌的病理分期。使用该镜施行胸交感神经链切断术治疗手汗症,也已取得了满意的治疗效果[15，16]。该手术采用单腔气管插管全麻,麻醉成功后取30°～40°半坐位，两臂充分外展90°，取腋前线第3肋间2～2.5 cm小切口置入电视纵隔镜和操作器械,单孔下完成手术。使用该法治疗手汗症同样具有微创和可操作性，手术时间较短，费用较低，病情恢复快，疗效与胸腔镜相同，可作为手汗症治疗的有效方法之一，并扩大了电视纵隔镜的用途。

　　【参考文献】

　　[1]Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, et al. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis:Results from a national survey. J Am Acad Dermatol ,2004,51( 2):241-248.

　　[2]Tu YR, Lix,Lin M, et al. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of People's Republic of China . Eur J Cardiothorac Surg, 2007,31(4):737-739.

　　[3]Elia S, Guggino G, Mineo D, et al. Awake one stage bilateral thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis: a safe outpatient procedure. Eur J Cardiothorac Surg, 2005,28(2):312-317.

　　[4]Murphy MO, Ghosh J, Khwaja N, et al. Upper dorsal endoscopic thoracic sympathectomy: a comparison of one- and two-port ablation techniques. Eur J Cardiothorac Surg,2006,30(2):223-227.

　　[5]石献忠,刘彦国,王俊,等.上胸段交感干切断术的微创外科解剖学.中国临床解剖学杂志,2005,23(6):623-626.

　　[6]涂远荣,李旭,林敏,等.肱动脉血流动力学和掌温检测在胸交感神经干切断术中的临床意义.中华胸心血管外科杂 志 ,2006,22(6):369-370.

　　[7]Takeshi U, Keishi U, Katsushi U, et al. Thoracoscopic sympathetic surgery for hand sweating. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2004,10(1):4-8.

　　[8]Jeganathan R, Jordan S, Jones M, et al. Bilateral thoracoscopic sympathectomy: results and long-term follow-up . Interact Cardiovasc Thorac Surg ,2008,7(1):67-70.

　　[9]Kim DH, Paik HC, Lee DY. Video assisted thoracoscopic re-sympathetic surgery in the treatment of re-sweating hyperhidrosis. Eur J Cardiothorac Surg ,2005,27(5):741-744.

　　[10]Jie Y, Ju TJ, Lin YG,et al. T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis. Chin Med J,2007,120(18):1574-1577.

　　[11]涂远荣,李旭,林敏,等.胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症(附300例报告).中华神经外科杂志,2007,23(2):142-144.

　　[12]林敏,涂远荣,李旭,等. 胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症 200例近远期随访报告.中国微创外科杂志, 2005,5(12):995-996.

　　[13]Lin TS, Kuo SJ, Chou MC. Uniportal endoscopic thoracic sympathectomy for treatment of palmar and axillary hyperhidrosis: analysis of 2,000 cases. Neurosurgery,2002, 51 (5 Suppl): 84-87.

　　[14]倪科伟,严志焜. 胸交感神经钛夹阻断术预防手汗症患者术后代偿性多汗.浙江医学,2004,26(2):131-132.

　　[15]杨劼,王俊,谭家驹,等.经肋间电视纵隔镜手术的临床应用.中华胸心血管外科杂志, 2004,20(3):148-150.

　　[16]Molins L, Fibla JJ, Perez J,et al. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact. Eur J Cardiothorac Surg, 2006,29(3):271-275.