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《胸外科学》

合并糖尿病的胸部手术患者154例治疗分析

发表时间:2011-07-20  浏览次数:564次

  作者:左军涛  作者单位:西安市长安区医院,陕西 西安 710100

  【摘要】 目的:探讨合并糖尿病的胸部手术患者的外科治疗措施。方法:对我院心胸外科1990年至2003年治疗的154例合并有糖尿病的胸部手术患者作回顾性的分析。结果:154例患者中,择期手术128例,限期手术24例,术前空腹血糖均控制在6.2 mmol/L~8.5 mmol/L;急诊手术2例,术前空腹血糖8.0 mmol/L~13.5 mmol/L,术中血糖控制在8.0 mmol/L~8.5 mmol/L,术后血糖控制在7.5 mmol/L以下。术后并发症:切口感染7例,肺部感染5例,脓胸2例,泌尿系感染2例。无酮症酸中毒,无死亡病例。结论:合并糖尿病患者的胸部手术只要在围手术期严格控制血糖,作好必要的胃肠道及呼吸道准备,选择合理的手术时间完全可以达到理想的外科治疗效果。

  【关键词】 糖尿病,胸部手术,围手术期,胰岛素

  Analysis of Chest Surgery in 154 Cases Complicated with Diabetes ZUO Juntao Chang’an District Hospital of Xi’an,Xi’an, Shaanxi 710100,China

  Abstract: Objective To explore the chest surgery complicated with diabetes mellitus. Methods From 1990 to 2003,154 patients with diabetes mellitus undergoing chest surgery in The Second Hospital of Xi’an Jiaotong University were analyzed retrospectively. Results Of all 154 cases ,128 cases were subjected elective operations,24 cases underwent time limited operations.The peoperative fasting bloodglucose was controlled within 6.2 mmol/L~8.5 mmol/L;The remaining 2 cases received emergency operations.The peoperative fasting bloodglucose was controlled within 8.0 mmol/L~13.5 mmol/L.The operating fasting bloodglucosa was controlled within 8.0 mmol/L~8.5 mmol/L.The pastoperative fasting bloodglucose was controlled under 7.5 mmol/L.The morbidity of postoperative complication:incision infection in 7 cases,pneumonia in 5 cases,epyema in 2 cases,uninary tract infection in 2 cases.There was no postoperative diabetic ketoacidosis and operative death. Conclusion If the patient’s bloodglucose concentration perioperatively could be well controlled,the intestinal tract and breathing tract were well prepared,and the opportunity of operation selected reasonably,the effect of surgical treatment on the patients of chest surgery complicated with diabetes mellitus would be very gratified.

  Key words: Diabetes mellitus; Chest surgery; During perioperation; Insulin

  糖尿病是一组以慢性高血糖为主要表现的全身性内分泌代谢性疾病。据Jacober SJ[1]报道,由于糖尿病的并发症发生率不断上升,糖尿病患者需要外科手术者相对上升,约有25%的糖尿病患者将需要外科手术治疗。糖尿病被认为是外科手术的凶险因素之一,可以大大增加围手术期的并发症和病死率。但如果术前准备充分,术中、术后妥善处理,患者也能顺利地渡过手术及围手术期,取得理想的效果。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组154例中,男125例,女29例;年龄28岁~79岁;平均年龄57.5岁。其中,食管癌96例,肺癌34例,肺囊肿8例,肺大疱8例,肺结核2例,肺脓肿1例,纵隔巨大脂肪瘤1例,纤维母细胞瘤1例,肋骨纤维异样增殖症1例,外伤性肺破裂1例,创伤性膈疝1例。

  1.2 糖尿病的诊断及病情程度

  本组入院时已明确诊断合并糖尿病的有63例(40.9%)。入院时无糖尿病史但于术前诊断糖尿病者75例(48.7%)。糖尿病史不清者16例(10.4%)。全组中1型糖尿病12例(7.79%),2型糖尿病142例(92.4%)(符合WHO在1985年制定的糖尿病诊断标准)。

  2 结果

  本组无手术死亡病例,无酮症酸中毒病例,无高渗糖昏迷及低血糖反应。切口感染7例,肺部感染5例,脓胸2例,泌尿系感染2例。

  3 讨论

  3.1 术前准备

  糖尿病是外科手术患者的一个凶险因素,对老年人更是如此,这一点正被越来越多地为外科医生所认识。糖尿病患者由于糖原储存不足及高血糖等因素易产生酮症酸中毒、组织愈合不良、感染、心血管意外等严重并发症[2],给外科治疗带来极大的困难。胸外科手术对呼吸生理及循环生理的影响巨大,术中、术后糖尿病患者的风险明显增加,因此术前准备显得尤其重要。

  3.1.1 择期手术和限期手术的术前准备

  除了手术前要戒烟及进行肺功能测定外,还要详细地询问病史及作仔细的体格检查,常规检测血糖。一旦发现空腹血糖(FBS)高于正常值(>6.3 mmol/L),必要时可作OGTT试验;同时作必要的实验室检查和功能检查,如:心电图、胸片、肝功能、尿素、肌酐检查;对于合并有眼底改变及心血管病变的患者均应作心脏多普勒超声、血气分析、眼底镜等检查以预测手术风险。当糖尿病诊断确定后,无论原来是用长效胰岛素或口服降糖药均应于术前3 d~7 d使用诺和灵R或诺和灵N皮下注射,并根据尿糖及FBS结果逐步调整胰岛素用量。对于食管癌不能进食患者采用10%葡萄糖并加用胰岛素以充分供应营养,及使用氨基酸、脂肪乳以防止脂肪体内消耗而引起酮症酸中毒的发生。目前,围手术期理想的FBS水平控制在什么水平,各有看法。我们认为FBS控制在6.2 mmol/L~8.5 mmol/L、尿酮(-)、尿糖(-~+),即可进行手术。对于隐性糖尿病患者,既往无病史及临床症状,术前经检测血糖才确诊者,均应使用速效胰岛素控制血糖。据报道[3],按惯例皮下注射胰岛素的方法对于围手术期血糖的控制可能不是较好的方法,因为它不可靠的吸收导致不稳定的血糖水平;但是现在临床观察发现随着新的稳定性更好的胰岛素,如诺和灵(诺和诺德中国制药有限公司生产)的应用,皮下注射是稳定和安全的。

  3.1.2 急诊手术的术前准备

  对于合并糖尿病的急诊手术患者,除了常规检查,应重点检查患者的空腹血糖、尿糖及酮体,了解糖尿病病史以及降糖药物的使用情况。如果血糖<17 mmol/L,无或有轻度酮症酸中毒,尿酮体(-~+),给予诺和灵R三餐前0.5 h 10 U、10 U、8 U皮下注射,每1 h监测外周血血糖、尿糖及酮体,根据监测结果调整诺和灵R的用量,以血糖控制在6.5 mmol/L~10 mmol/L之间为适宜。如果患者血糖>17 mmol/L,合并有严重的酮症酸中毒,尿酮体(++~++++),给予诺和灵R三餐前12 U、12 U、10 U皮下注射。每1 h或30 min监测血糖水平,根据结果调整诺和灵的用量,使血糖控制在10 mmol/L以下。在控制血糖的同时,应特别注意钾的补充。由于快速、大量胰岛素的使用,再加上酸中毒,钾离子向细胞内转移,造成细胞外钾的缺失,必须纠正后才能进行手术。同时,应纠正酸中毒、失水及电解质紊乱。本组2例急诊手术,其中1例为Ι型糖尿病,入院时血糖高达18.4 mmol/L,降至10.0 mmol/L后才进行手术。

  3.2 麻醉和手术中的处理

  胸外科手术采用全身麻醉。由于有些麻醉药物能改变糖代谢,外科手术创伤引起应激反应使血糖升高,因此,术中应每小时监测血糖,随时调整胰岛素用量,维持血糖在一个较稳定的水平,以8.0 mmol/L~10 mmol/L为合适。此外,应选择适合病情的术式,手术时间不能随意拖延。本组154例术中血糖均控制在8.0 mmol/L~8.5 mmol/L之间,手术顺利,无低血糖和酮症酸中毒发生。

  3.3 术后处理

  术后2周之内的血糖控制情况,对胸外科手术后的顺利恢复有着重要的影响。术后血糖控制在7.8 mmol/L以下,尿糖(-~+),尿酮体(-)为佳。食管癌术后禁食1周,成人需每天供给葡萄糖300 g左右,葡萄糖与胰岛素的比例为2∶1~4∶1,血糖控制在7 mmol/L~10 mmol/L之间,维持水、电解质、酸碱平衡,同时加强支持治疗,补给氨基酸、脂肪乳等营养物质。肺脏手术患者术后不需要禁食。患者进食后,即可改用三餐前皮下注射诺和灵R。本组食管癌术后发生脓胸2例,都因血糖控制不稳定,影响食管、胃吻合口的愈合,发生吻合口瘘而引起胸腔感染,继而演变为脓胸。

  3.4 抗生素的应用

  对于糖尿病患者,抗生素的选用显得尤为重要。因为糖尿病患者长期高血糖有利于细菌生长,细胞免疫功能减退,吞噬机能下降,粒细胞减少,机体抵抗力降低,极易感染或导致感染加重[4]。我们在术前、术中都应用强效、足量的广谱抗生素预防感染,术后继续应用抗生素直到患者度过易感染期,我们通常选用头孢三代。对于感染性手术或手术后感染的患者,一定要做脓液或渗出液的细菌培养和药物敏感试验,根据结果选用有效的抗生素,同时做好感染灶的清除和引流。应用抗生素预防和治疗感染的同时,血糖必须得到满意的控制,这样,抗生素才能发挥应有的作用;血糖得不到控制而单纯依赖抗生素,感染常常难以控制。本组切口感染7例,肺部感染5例,与围手术期血糖控制不稳定,术前长期吸烟,术后排痰不利等因素均有关系。泌尿系感染2例可能与患者长期卧床,发生逆行性感染有关[5],给予口服抗生素后均治愈。因此,对于糖尿病患者来说,控制血糖和控制感染同等重要。

  【参考文献】

  [1]Jacober SJ,Sowers JR.An update on perioperative management of diabetes[J].Arch Intern Med,1999,159:24052411.

  [2]李鹏程.合并糖尿病的腹部手术患者89例治疗分析[J].腹部外科杂志,2003,16:340.

  [3]Marks JB.Perioperative management of diabetes[J].Am Fam Physician,2003,67:93100.

  [4]史安海.糖尿病患者外科围手术期抗生素应用[J].中国实用外科杂志,1998,18:594.

  [5]Meiland R,geerlings ,SE,Hoepelman AI.Management of bactrernal urinary tract infections in adult patients with diabetes mellitus[J].Drugs,2002,62:18591868.

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