老年肺癌患者术后并发症的预见性护理

　　作者：江滢莉,汪广秀　　作者单位：广东医学院附属医院，广东 湛江

　　【摘要】 目的：总结心胸外科80例老年肺癌手术治疗患者护理的经验。方法：分析老年肺癌术后患者常见并发症如肺不张、肺部感染、心律失常、肺水肿、呼吸衰竭等的原因，通过加强肺部物理治疗、做好胸腔闭式引流的护理，密切观察生命体征变化及监测血氧饱和度、血气分析，积极抗感染治疗，控制液体入量，保证有效吸氧等预见性护理措施。结果：本组住院期间患者发生肺不张有3例，肺部感染2例，心律失常4例，呼吸衰竭3例。结论：针对老年肺癌术后患者容易出现的并发症采取预见性护理，可减少术后并发症的发生，提高手术治疗效果，促进患者早日康复。

　　【关键词】 老年人,肺肿瘤,并发症,预见性护理

　　肺癌手术治疗常在全麻气管插管下开胸进行，对于老年患者，由于手术创伤大、肺功能部分损失、手术操作的刺激以及植物神经功能的失衡，术后易出现各种并发症。为了提高手术治疗效果，减少术后并发症的发生，促进患者早日康复，笔者对我科住院80例老年肺癌术后患者采取针对性的预见性护理，取得了良好的效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　从2005年1月至2006年10月，随机选取经胸片、胸部CT、穿刺活检或纤维支气管镜病理检查确诊为肺癌行手术治疗的老年患者80例，其中男52例，女28例;年龄60岁~78岁，平均年龄(64±3.1)岁;右肺癌45例，左肺癌35例。术前并存病：慢性支气管炎、肺气肿32例，高血压35例，糖尿病8例，支气管哮喘5例。肺功能异常：肺活量百分比(VC)<80% ，第1s用力呼气的容积(FEV1)<70%的30例;心电图异常：心肌劳损 25例，T波低平10例，窦性心动过缓8例，右束支传导阻滞11例。手术方法：全肺切除12例，肺叶切除49例，支气管袖状肺叶切除5例，肺叶楔形切除11例，肺段切除3例;剖胸探查3例，住院时间11 d~20 d ，平均住院(14±1.5)d。

　　2 术后并发症的预见性护理

　　2.1 预防肺不张 开胸手术患者，由于术侧肺萎陷，术后气管内分泌物增多、切口疼痛、呼吸活动受限、通气障碍、咳嗽无力，易诱发术后肺不张[1]。预防性措施：加强术前、术后宣教，使患者充分了解术后深呼吸及咳嗽排痰的作用、胸管引流目的;吸烟者劝其戒烟，并于术前3天指导患者行深呼吸、有效咳嗽的技术训练，直至掌握;术后注意保持胸管引流通畅及有效引流，注意观察引流量、水柱波动情况，并作好记录;指导患者作深呼吸或使用呼吸训练器，1次/2 h，3 min～5 min/次，以促进肺复张，并鼓励患者做有效的咳嗽排痰，确保痰液及时排出，以防痰液堵塞引起肺不张;经常听诊肺呼吸音，术后5天内至少拍胸片2次，以了解肺部膨胀情况。如肺部呼吸音低或听不到，应警惕有肺不张可能，应及时报告医生处理。本组有3例患者分别于术后第3天、第4天听诊患侧肺呼吸音较低，水柱波动范围4 cm～6 cm，胸片检查提示患侧肺不张，经使用呼吸训练、吹气球及加强翻身拍背，3天后复拍胸片，结果提示肺复张良好，肺部呼吸音清，平静呼吸，胸管水柱无波动，予拔除胸管。

　　2.2 预防肺部感染 开胸术后呼吸分泌物明显较多、粘稠，加上老人呼吸道黏膜纤毛运动减弱，手术创伤咳嗽无力、痰液阻塞气道，易导致肺部感染[2]。预防性措施:术后测量体温4次/d～6次/d，直到体温连续恢复正常3 d;协助患者翻身、拍背，1次/2 h，鼓励其作有效咳嗽，以及时排出痰液，若切口疼痛不敢咳嗽，可于患者咳嗽时用双手按压在患者的胸部切口，患者吸气两手放松，咳嗽时压紧胸部，以减轻胸部震动引起的疼痛;必要时按医嘱应用镇痛药。 对于咳嗽无力者，可刺激胸骨上窝气管处以诱发咳嗽，咳嗽困难者在纤维支气管镜下吸痰;注意观察痰的颜色、性质、量，如患者咳黄色浓痰，量较多，肺部可闻及啰音，术后超过3 d，体温仍大于38 ℃则提示有肺部感染的征象，应及时报告医生，行血常规检查及血、痰培养，根据病原菌行药物敏感实验，并选用敏感抗生素;术后患者生活不能自理，给予口腔护理2次/d，减少口腔内病原菌，降低肺部感染率;术后予营养支持疗法以增强机体抵抗能力。本组有肺部感染2例，经加强抗感染、祛痰、营养支持治疗5 d，感染得到控制。

　　2.3 预防心律失常 有文献报道[3]，老年肺癌术后发生心律失常为58.1%，主要是因为老年人一般体质较弱且伴有不同程度的心肺功能减退，心肺代偿能力差，对手术创伤、麻醉、失血等耐受力差所致，特别对于术前有心律失常者。预防性措施:术前注意卧床休息，以减少心肌耗氧量，改善心肌功能;术后持续心电监护2 d～3 d，观察心律、心率的变化，如有异常及时报告处理;术后应予以充分吸氧，以免缺氧而引起心律失常，同时应安慰患者，以消除紧张情绪;按医嘱合理应用镇痛剂，鼓励咳嗽排痰，确保呼吸道通畅;必要时应用血管扩张剂以改善心肌供血;保持水电解质及酸碱平衡，尤其是血清钾过高或过低，可诱发心律失常。本组有8例发生窦性心动过速，经使用西地兰0.2 mg静脉注射或倍他乐克12.5 mg～25 mg口服，2次/d后，心律恢复正常。有3例出现室性早搏，经应用利多卡因50 mg静脉注射后，早搏消失。

　　2.4 预防肺水肿 老年患者因组织老化，心脏储备能力差，顺应性降低，加上手术创伤大，一旦心内外负荷超过心脏的代偿能力时，极易诱发急性肺水肿[4]。预防措施:保证有效的氧气吸入，注意观察患者意识、面色、呼吸及血压变化;经常听诊肺部呼吸音，注意有无细小水泡音或啰音，是否伴有血压下降、脉搏细弱等症状;观察痰的颜色，有无咳粉红色泡沫痰;注意控制液体的入量，每天输液量控制在1 000 ml～1 500 ml为宜，输液滴速30滴/min～40滴/min，如果是全肺切除，则滴速应<30滴/min，量出为入，密切观察尿量变化，尿量不少于30 ml/h;预防性用药:术后五天内，每天应用西地兰0.2 mg静脉注射，以加强心功能，本组没有肺水肿发生。

　　2.5 预防呼吸衰竭 老年肺癌患者，由于自身呼吸功能减退，加上手术切除不等量的肺组织，使有效的呼吸面积减少，导致呼吸功能进一步降低;另外，在肺癌根治术中，淋巴结的清扫使胸膜腔内的淋巴系统遭受毁灭性破坏，组织间隙的液体回流障碍、肺间质水肿、肺表面活性物质失活导致肺泡萎陷，弥散功能障碍，术后易诱发呼吸功能不全[4]。预防措施:术前呼吸功能锻炼;呼吸功能锻炼是改善肺部术后患者呼吸功能的有效方法之一。方法有缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、吹气球等训练，以改善肺通气功能的动力，使胸廓进行最大程度的运动，促进肺扩张，以提高肺和胸廓的顺应性，改善通气功能，提高肺活量。为手术后可能出现的呼吸功能减退，做好充分的代偿储备。预防和减少术后呼吸功能不全的发生;术后保证充分的氧气吸入，待意识完全清醒，生命体征平稳，应予半坐卧位;保持呼吸道通畅，防止痰液阻塞。予翻身拍背1次/2 h，并予庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶5 mg、生理盐水20 ml行雾化吸入，2次/d～4次/d，鼓励患者做有效咳嗽。对于咳嗽无力者，可行诱发咳嗽或纤维支气管镜下吸痰，以及时清理呼吸道分泌物;严密观察患者呼吸节律和频率，监测血氧饱和度、血气分析，保持酸碱平衡;按医嘱抗感染治疗，并应用氨茶碱，以解除支气管痉挛;当患者呼吸浅快，35次/min～40次/min，PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，PaCO2>50 mmHg时必须立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。本组有3例患者发生呼吸衰竭，经1 d～2 d的呼吸机辅助治疗，症状好转。随着医疗技术的不断发展，抢救技术也有了进一步的提高，老年肺癌手术的指征已逐渐扩大，手术的目的不仅是治疗疾病，更注重患者的生命质量。我们针对老年肺癌手术患者较易出现的各种并发症，采取有针对性的预防性护理，对提高手术治疗的效果、减少术后并发症的发生、促进患者早日康复具有积极的作用。

　　【参考文献】

　　[1] 王建荣，谷岩梅，马燕兰.肺与食管切除患者术后痰液性质对比研究[J].中华护理杂志，2004，39(3)：168170.

　　[2] 徐淑华，郑春娇.老年人中段食管癌行三切口术后排痰的护理[J].现代护理，2001，7(9)：17.

　　[3] 张毅，黎玉梅，黄颖华，等.肺癌术后患者心律失常的临床分析及护理[J].中华护理杂志，2001，36(8)：597598.

　　[4] 王运仓，周晓慧，孟丽敏，等.1例完全矫正型大动脉转位行肺癌切除术患者的护理[J].中华护理杂志，2006，41(8)：705706.