胸部Askin瘤的诊断及治疗(附4例分析)

　　作者：李忠望,李洪林,徐勉　　作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 胸心外科

　　【摘要】目的总结胸部Askin瘤的诊断及治疗方法，提高对本病的认识水平。方法回顾分析我院1997～2007年收治的4例胸部Askin瘤的病例资料。4例患者均行手术切除加区域淋巴结清扫，术后放疗、化疗以及免疫治疗。结果3例因局部复发、脑转移、肺转移分别于术后3、4、6个月死亡，1例生存4年。结论 胸部Askin瘤是一种罕见的胸肺部高度恶性肿瘤，术后病理、免疫组化及电镜检查有助于明确诊断，综合治疗可能延长生存期，本病预后差。

　　【关键词】 Askin瘤,诊断,治疗

　　【Abstract】 Objective To analyze the clinicopathological features of Askin tumor and improve its diagnosis and treatment.Methods The clinicopathological features and treatment of 4 cases of Askin tumor were analyzed.All patients underwent surgical resection for hyperplasis and received radiotherapy,chemotherapy and immunotherapy.Results Three patients died of metastatic tumor of lung and brain after 3,4,6 months.1 case survived 4 years.Conclusion Askin tumor is a highly malignant neurosecretory tumor.Clinicopathologic observation,immunohistochemisty and electron microscopy are the most reliable diagnostic methods for Askin tumor.Comprehensive treatment may prolong the survival.Poor prognosis is characteristic of this disease.

　　【Key words】 Askin tumor; Comprehensive treatment

　　1979年，Askin[1]等首先报道了一种发生于儿童和青少年胸肺部恶性小圆细胞肿瘤，认为其属于一类高度恶性的肿瘤，有特定发生部位，有别于其他小圆细胞瘤，是一种起源未定的恶性肿瘤，随后一些作者也陆续报道他们的发现，同意其为一新类型肿瘤，并称为Askin瘤。国内外少见大综病案报道,多为个案报告。1997～2007年我院共收治4例胸部Askin瘤的病例，现对其病例资料、治疗方法进行分析，总结诊治经验。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 本组4例，男1例，女3例;年龄5～28岁，平均年龄14.5岁。首发症状为胸痛1例，胸壁肿块2例，胸腔积液1例，伴有咳嗽、胸闷等呼吸道症状。胸片及胸部CT检查提示胸壁肿块影，肿块呈不均匀表现，1例有分叶状表现，2例纵隔淋巴结肿大。

　　1.2 方法 所有病例均行广泛切除加区域淋巴结清扫手术。术后病理及免疫组化确诊为Askin瘤。予以放疗、化疗及免疫治疗。

　　2 结果

　　本组病例手术时间150～230 min，出血800～1 200 ml，术后胸腔引流5～16 d。术后使用CAV化疗方案，放疗40～60 Gy/4～5周。2例患者分别于术后3个月、4个月复发，并有肺转移和大量血性胸腔积液，死于呼吸衰竭，1例患者术后6个月出现脑转移后死亡。1例22岁女性患者采取综合治疗，已存活4年。

　　3 讨论

　　3.1 概念 Askin瘤是Askin于1979年首先报道这种发生于儿童和青少年胸肺的恶性小圆细胞肿瘤而得名。当时认为来源不明，此后其概念在争论中迅速发展，认识逐渐深入。车利[2]等认为有三种来源：(1)神经脊细胞;(2)原始生殖细胞;(3)脊髓或软组织中的独立的间胚叶细胞。温文[3]等通过组织化学、免疫组化及电镜研究将胸壁Askin瘤确诊为神经内分泌肿瘤。近年来，通过细胞遗传学及分子生物学技术进一步研究发现，Askin瘤为外周原始神经外胚层肿瘤(peripheral primitive neuroectodemal tumor，PPNET)，PPNET包括PNET、Ewing’s肉瘤和Askin瘤。PNET可发生于全身软组织和神经系统，细胞分化较好;EWing’s肉瘤常发生于骨骼，也可见软组织，细胞分化差;Askin瘤则发生于特定的胸肺部。三者在病理学上几乎不能区别，为同一类肿瘤或同一家族，是同一种肿瘤的不同阶段[3]。可以这样认为：Askin瘤是发生于特定胸肺部的外周原始神经叶胚层肿瘤，只是Askin首先报道并命名，故名称得以续用。

　　3.2 临床特征 本病好发于青少年，年龄范围自出生至80岁，平均年龄14.5～18岁。国外报道女性多于男性，约3～4∶1[1]，国内报道男多于女[4]。首发症状胸痛，胸壁肿块，胸腔积液[5]，表现为进行性增大的胸壁疼痛瘤性肿块，疼痛的程度与肿瘤的大小和是否侵及肋骨、胸膜有关，侵及肺时，可出现咳嗽、胸闷、气促等呼吸道症状。胸壁肿块可单发或多发，质地硬，有压痛，活动度差，易局部复发，侵及肋骨和肺，侵犯胸膜时伴有血性胸腔积液，通过血行远处转移，淋巴道转移少见，常转移至双肺、骨骼，亦可转移至脑、颈、口腔、肝、肾上腺等。本组病例的发病年龄、首发症状、临床表现基本与国内、外报道相符。

　　3.3 诊断 Askin瘤术前很少确诊，黄东生[5]报道15例仅2例术前确诊。其临床症状和体征有一定的特点，但无特异性。胸片及CT检查提示胸壁内巨大肿块影并有向胸内蔓延倾向，肿块常呈不均匀表现，骨窗显示肋骨、胸椎破坏征象，CT同时可以了解肿瘤与周围组织侵蚀和破坏程度，以及纵隔与肺内转移情况。但肿瘤对胸壁肌肉、胸膜及外周肺的侵润以MRI显示更为清楚。本组病例胸片及胸部CT检查提示胸壁肿块影，肿块呈不均匀表现，1例有分叶状表现，2例纵隔淋巴结肿大。Askin瘤临床与影像学表现均为非特征性表现，最后诊断须依靠穿刺细胞学、术后病理、免疫组化及电镜检查等多项指标综合分析，单靠任何一种诊断指标都有可能造成误诊[6]。本组均于术后病理结合免疫组化得以确诊。

　　3.4 组织病理学检查

　　3.4.1 光镜检查 光镜下肿瘤由小圆形细胞或卵圆形细胞构成，排列密集，界限欠清晰，呈小叶状、巢状分布于增生的纤维间质及血管间，胞浆少、核大，圆形或椭圆形，染色深，颗粒粗，核仁不明显，染色质分布均匀，核分裂常见。肿瘤组织中伴有大量神经性HW菊形团，菊形团中心为纤维性轴心，周围绕一圈原始瘤细胞，它是此型肿瘤的特征性诊断形态[7]，菊形团提示肿瘤向神经分化，线状结构和列兵式排列提示肿瘤呈侵润性，出现这类结构表示预后较差[3]。

　　3.4.2 电镜检查 电镜下细胞呈小圆及多形或窄或宽的细胞浆突出，胞浆和细胞突起中有中等粗细微丝和神经微管，大多数细胞中有丰富的游离核糖体和多聚体，典型和不典型神经内分泌颗粒及致密核心颗粒，胞浆内神经内分泌颗粒为诊断的重要依据[8]。

　　3.4.3 免疫组化 范钦和等[3]报告22例Askin瘤中，CD99阳性率为86%，且为强阳性，NSE和CgA阳性率为60%，S100蛋白仅10%。农江等[7]报告9例中4例行CD99检测均为阳性，8例行NSE检测7例阳性，5例行S100蛋白检测，4例阳性，7例LCA检测均为阴性。可见CD99对Askin瘤具有较高的特征性和敏感性，因此，对于胸肺部的小圆细胞肿瘤，CD99强阳性表达，首先应考虑Askin瘤。

　　3.5 治疗及预后 Askin瘤目前多主张综合治疗：广泛切除肿瘤及周围侵润组织、肋骨、肺，加区域淋巴结清扫和术后的放、化疗。外科整块结构切除和胸壁重建，对胸肺部恶性肿瘤可达到很好的局部控制率[6]，但由于该肿瘤恶性程度高，侵润广泛，大多数病例不能彻底切除，多在3个月内出现局部复发和转移[2]，所以术后的放、化疗显得尤为重要。临床上一般常用的化疗方案有CAV、CIE、VIP等，放疗40～60Gy/4～5周。本组病例均于术后1月行放疗，4～5周后以CAV方案化疗，其中2例患者分别于术后3个月、4个月复发，并有肺转移和大量血性胸腔积液，死于呼吸衰竭，1例患者术后6个月出现脑转移后死亡。考虑为肿瘤侵润广泛，术中不能彻底切除导致早期复发、转移。1例患者因肿瘤较小，给以彻底切除加纵隔淋巴结清扫后放疗、化疗及胸腺肽等免疫治疗得以生存至今。我们认为：彻底切除病灶、术后放疗、化疗及免疫治疗可能延长生存期。也有学者(Veronsi等)[9]认为给于联合化疗后再手术比常规方法好，即放、化疗后再行手术切除的患者局部复发率下降，生存期延长。因此，对Askin瘤的治疗，应多学科讨论，制定合理、科学的方案，并探索其他更好的方法(如基因治疗等)，以提高疗效，改善预后。

　　【参考文献】

　　[1] Askin FB，Rosai J，Sibley RK，et al.Malignant small cell tumor of the thoracopulmonary region in childhood：a distinctive clinincopathologic entity of uncertain histocytosis[J].Cancer，1979，43(6)：2438.

　　[2] 车 利，苏容刚，饶小松，等.胸壁恶性小细胞性肿瘤Askin瘤[J].临床肿瘤学杂志，1998，3(2)：23.

　　[3] 范钦和， Philp W Allen，徐天蓉，等. Askin瘤的起源与本质[J].临床与实验病理学杂志，2000，16(1)：810.

　　[4] 温 文，况春臬，陈 江，等.Askin瘤临床病理分析[J].诊断病理学杂志，1999，6(1)：25.

　　[5] 黄东生，唐锁勤，王建文，等.儿童Askin肿瘤[J].中国医师杂志，2003，5(12)：162.

　　[6] 付尚志.Askin瘤1例[J].临床军医杂志，2001，29(1)：40.

　　[7] 农 江，黄本先，唐琐勤，等.Askin瘤临床及病理研究[J].广西医科大学学报，2004，21(4)：544.

　　[8] 刘继先，张本固，蒋人潮，等.Askin瘤临床病理[J].罕见疾病杂志，2005，12(6)：1113.

　　[9] Vevonesi G，Saggiari L，DePas T，et al.Preoperative chemotherapy is essential for conservative surgery of Askin tumor[J].Thorac cardiovasc surg，2003，125(2)：428429.