应用电视胸腔镜技术治疗自发性气胸的临床研究

　　作者：刘军，徐 勉，张 静，司 玫，沙元霞，周康玲 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 胸心外科，233000

　　【摘要】 目的 总结应用电视胸腔镜技术治疗自发性气胸32例的经验，探讨手术方法及疗效。方法 本组32例，男29例，女3例，双侧同期手术2例。均采用电视胸腔镜手术(VATS)或胸腔镜小切口术(VAMT)治疗自发性气胸。结果 32例全部治愈。手术时间50～160 min，平均108 min。本组手术后平均住院日13.5 d，无1例死亡。结论 电视胸腔镜手术及胸腔镜小切口手术具有风险小、安全、疗效好及术后并发症少等特点，是治疗自发性气胸首选的手术方式。

　　【关键词】 自发性气胸，电视胸腔镜手术，胸腔镜小切口术

　　Clinical application of videoassisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax LIU Jun，XU Mian，ZHANG Jing，et al.(Department of Thoracic Surgery,Bengbu Third Hospital，Anhui 233000，China)

　　【Abstract】 Objective To summarize the experience of applying videoassisted thoracoscopic surgery(VATS) in the treatment of spontaneous pneumothorax and explore its techniques and therapeutic effect.Methods A group of 32 cases (m 29 f 3)were selected,of whom two underwent simultaneous bilateral surgery.All the cases underwent VATS or videoassisted minithoracotomy(VAMT)to treat spontaneous pneumothorax..Results All the 32 cases recovered after operation.The operation lasted 50～160 min(mean 108 min).The average postoperative hospitalization was 13.5 d,with no death.Conclusion VATS and VAMT are characteristic of low risk,high security,better therapeutic effect and fewer complications.It is the best choice for the treatment of spontaneous pneumothorax.

　　【Key words】 Spontaneous pneumothorax; Videoassisted thoracoscopic surgery; Videoassisted minithoracotomy

　　自发性气胸是胸外科常见病，常规开胸手术出血多，创伤大。2004年1月～2007年12月，我们应用电视胸腔镜手术治疗自发性气胸32例，其疗效较传统开胸术有明显的优势，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组32例，男29例，女3例，年龄15～60岁，平均年龄31.8岁。其中并发慢性阻塞性肺气肿4例、肺结核3例、乙型肝炎2例、丙型肝炎1例。因双侧肺大泡而同期行双侧肺大泡切除术2例。

　　1.2 手术方式 患者均采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧侧卧位，双侧同期手术者采取平卧位，先期手术侧垫高30°。(1)切口的选择：第一切口取腋中线第六、七肋间或第七、八肋间，用于插入胸腔镜套管并经套管放入胸腔镜。在监视器镜下选择其他器械操作切口，术后于该切口放置胸腔闭式引流管。第二切口位置，一般在第四、五肋间，腋前线与锁骨中线之间，长约3 cm。如果操作困难，可将第二切口向后延长2～4 cm，总长约5～7 cm。(2)手术操作：术中可在镜下或双视下(镜下和直视下)放入卵圆钳探查胸腔内有无粘连、渗液、出血、漏气等。用卵圆钳翻拨肺组织确认有无破裂、肺大泡、肺囊肿等。有顺序的探查肺组织、胸壁、纵隔、心包和膈肌。分离粘连，切除肺大泡或肺囊肿，修补肺破裂口。一般在放置胸腔镜的第一切口留置一根胸腔闭式引流管，如肺尖大泡较多，切除较多的肺组织，为便于肺尖复张，可松解下肺韧带并于第一切口及锁骨中线第二肋间各放置胸腔闭式引流管一根，关闭胸腔。

　　1.3 术后管理 观察胸腔引流量，当引流量小于50 ml，24 h无症状、胸片无积气、积液后拔除胸腔闭式引流管。

　　1.4 治疗结果 手术时间50～160 min，平均108 min。术中出血20～300 ml，平均出血120 ml。术后平均72 h拔除胸闭式引流管。患者全部一期愈合。无1例死亡。随访3个月～2年，患者恢复良好，未见复发。

　　2 讨论

　　过去采用的传统开胸手术治疗自发性气胸，其手术创伤大，出血多，患者术后常因伤口大、胸痛剧烈而影响咳嗽，致使肺部并发症多，影响肺功能的恢复，患者康复慢，而电视胸腔镜手术基本可完成大部分传统开胸同等质量的胸部手术，是未来胸外科发展的趋势。

　　2.1 手术适应证扩大 由于电视胸腔镜手术具有损伤小、安全、疗效好及术后并发症少等特点，适应症较传统手术的适应症为宽。特别是伴有多种慢性疾病或因年老体弱等综合指标下降等原因，过去无手术指征的，现在可采用VATS和VAMT治疗。近二十年来电视胸腔镜技术发展很快，在全国有关VATS的报道中，应用电视胸腔镜手术治疗自发性气胸的病列占较大的比例。如梁正等[1]报道的电视胸腔镜治疗自发性气胸;于曙乐[2]的胸腔镜手术治疗自发性气胸58例，认为是值得推荐的一种微创手术方法。目前，已有用电视胸腔镜手术同期切除双侧肺大泡的报道，如张宏伟[3]的电视胸腔镜手术治疗双侧大肺大泡。我科有因一侧自发性气胸而CT提示双侧肺大泡，应用电视胸腔镜手术同期行双侧肺大泡切除术2例，取得满意的疗效。

　　2.2 治疗体会 (1)术前手术难度的估计：一般来说，患者年轻、第一次发作及胸片示肺压缩90%以上，由于肺组织与胸壁无黏连或黏连较轻，较易手术;反之，手术难度较大。(2)第一切口的选择可根据术前胸片观察膈肌平第几肋间，一般在腋中线第六、七肋间或第七、八肋间，切口不可选得太低，以防损伤膈肌;为防止损伤有黏连的肺组织，可先用手指进胸探查，分离黏连的肺组织，套管不宜插入太深，一般不超过胸壁内侧1 cm。(3)对于胸顶黏连较重的患者，手术操作应轻柔，对黏连束带不要强行撕拉，以免将锁骨下血管撕破，这一点，对VATS经验不足的术者尤为重要。我们的经验是：对于胸顶黏连较重的患者，可在锁骨中线第二肋交界处作一3 cm的小切口，通过此切口做肺尖横断，旷置肺尖，这样既可避免锁骨下血管损伤，又可起到非标准的肺减容的疗效。术毕可于上述切口放置胸腔闭式引流管。目前我们对于胸顶的非饼状黏连束带直接采用结扎锁钳夹，然后离断肺尖组织，避免了黏连束带的撕脱以及胸顶血管的损伤。(4)对合并有乙型肝炎、丙型肝炎的患者，尽管他们术前肝功能正常，经过手术的打击，肝功能及凝血机制会受到一定的影响，术后胸腔引流量可能会较多，应加强保肝治疗及适量的止血剂应用。(5)因单侧自发性气胸术前检查发现对侧存在较大的单发或多发肺大泡且肺功能良好可同期行双侧肺大泡切除术。(6)术者应熟练的掌握VATS的器械操作。必要时辅以小切口，结合传统的、我们早已熟悉的手术器械，利用胸腔镜的光源进行手术，更加清晰方便，大大降低单纯镜下操作可能带来的损伤和以及相应的并发症，同时可减少一次性耗材的使用。(7)做VATS前必须做好随时中转传统开胸的准备，一旦需要，应立即开胸。

　　通过对本组32例自发性气胸的患者的治疗观察，我们认为VATS或VAMT是治疗自发性气胸的最佳术式，术后常规给予吸氧、抗炎、化痰等对症治疗，均能收到良好效果。

　　【参考文献】

　　[1] 梁 正，李小伟,刘丹丹,等.电视胸腔镜治疗自发性气胸[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(4):201202.

　　[2] 于曙乐,徐五音,何倩康,等.胸腔镜手术治疗自发性气胸58例[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14(4):202203.

　　[3] 张宏伟.电视胸腔镜技术治疗双侧大肺大泡[J].中国内镜杂志,2005,11(8):854-855.