胸腔镜治疗自发性气胸124例

　　作者：乔坤,王正,林少霖,杨林,李国锋　　作者单位：广东省深圳市人民医院、暨南大学第二临床学院胸外科，广东深圳 518020

　　【摘要】 目的 了解电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸的效果。方法 2006年1月至2008年12月对124例自发性气胸(原发性气胸104例，继发性气胸20例)行VATS手术治疗。结果 124例无中转开胸，无手术死亡。术后住院2～19d，平均4.1d。原发性气胸术后复发3例,继发性气胸术后复发1例,6例出现术后并发症。结论 VATS治疗自发性气胸疗效可靠,快捷安全。

　　【关键词】 自发性气胸,电视胸腔镜手术

　　2006年1月至2008年12月，我们以电视胸腔镜手术(VATS)治疗自发性气胸124例(126例次)，为了解其疗效，现将此124例的临床资料进行回顾性分析,结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共124例(126例次), 其中男104例(106例次),女20例(20例次);年龄13～84 (30.4±17.1)岁;原发性气胸109例次(占86.5%) ,继发性气胸17例次(占13.5%,其中COPD 13例次,陈旧性结核3例次，矽肺1例次);首发31例次(占24.6%),复发95例次(占75.4%);双侧同期手术2例次,合并血胸6例次。胸部CT 发现肺大疱37例,其中继发性气胸中均有多个肺大疱存在。

　　1.2 手术方法

　　采用全麻双腔气管插管术中单肺通气。健侧卧位,术前已放置胸管者,单肺通气后给予拔除。在腋中线第7或8肋间作一小切口(约1.0 cm )放入0°胸腔镜。先探查胸腔粘连程度和病灶的初步情况,以决定采用胸腔镜手术或是胸腔镜辅助小切口手术。如作胸腔镜手术,对男性患者采用乳晕切口进行手术操作第2切口，对女性患者沿乳腺外缘取在第4肋进胸，一般不需采取第3个操作孔。如作胸腔镜辅助小切口手术,选择恰当的肋间在腋中线至腋前线之间作长约3～5 cm 小切口。合并血胸者首先吸尽积血和血凝块,仔细寻找出血点及止血。详细探查各肺叶的情况,肺大泡和漏气部位不明显时采用胀肺、试水等办法确定手术方法。先松解粘连,使全肺游离。用电钩结合电刀分离粘连，注意肺与胸膜之间层次，因为过深可损伤肋间血管和纵隔大血管，过浅则损伤肺组织，引起出血。使用内镜直线切割吻合器(EndoGIA)切除大疱，单发小疱可缝扎处理。未发现大疱或肺尖呈肺气肿样变者,则用切割缝合器切除肺尖部分行肺楔形切除。肺气肿严重、肺质量差者选用牛心包垫片加固。术毕关胸前麻醉师双肺通气，肺完全复张后关胸，于胸镜口放置一条胸腔引流管，必要时加上第2条胸腔引流管，拔气管插管前鼓肺排气。术后无漏气，最近24h引流量<200mL,复查胸片肺复张良好，可拔除胸腔引流管，予出院。

　　1.3 结果

　　本组124例无手术死亡,无中转开胸。术中出血10～400mL,平均50mL;胸管放置1～18d,平均3.1d;术后住院2～19d,平均4.1d。根据Vanderschueren分期，Ⅰ期(肺部正常,没有肺大疱)有9例次(占7.1%);Ⅱ期(没有肺大疱,肺与胸膜有粘连)有15例次(占11.9%); Ⅲ期(肺大疱直径<2 cm)有57例次(占45.2%);Ⅳ期(有多发的直径>2 cm肺大疱)45例次(占35.8%)。术后出现并发症6例(占4.8 %,其中心律失常1例,漏气延长1例，皮下气肿4例)。随访113例,随访时间6～34个月,中位数18个月。124例中除4例复发(占3.2%，属原发性气胸术后3例,继发性气胸术后复发1例)外均治愈。

　　2 讨论

　　自发性气胸根据其发病特点分为原发性(典型见于瘦长型年轻人)和继发性(有肺部基础疾病的人，特别是肺气肿或肺纤维化的老年人)。2000年英国原发性和继发性气胸总的住院率在男性为16.7/10万，在女性为5.8/10万[1]。治疗手段包括保守治疗(胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流)及手术治疗2种。保守治疗(观察、胸穿、引流)复发率为16%～52%(平均30%), 绝大部分在0.5～2a内复发。复发后再发的机率更高，用保守的方法更难治愈。

　　手术目的是修补或切除漏气点,使患肺复张并预防气胸复发。手术治疗适应证包括:有效引流仍持续漏气、长期不能复张的气胸、合并有明确的肺大泡、复发性气胸、 张力性气胸、自发性血气胸、双侧气胸、特殊职业者(如飞行员或潜水员)，合并马凡综合征、月经性气胸、肺淋巴管平滑肌增多症者手术治疗则可以减少复发[2]。微创手术特别是胸腔镜治疗已成为自发性气胸的首选治疗方法,但对持续漏气多长时间才进行手术干预存在不同观点：国内多数医院在持续漏气1～2周以上手术，美国胸科医师学会(ACCP)指南建议超过3d[3]，英国胸科学会(BTS)建议超过4d进行手术干预[4]。我们目前采用漏气超过4d即手术干预。由于机械或化学方法进行胸膜固定目前尚存争议，有前瞻随机对照研究认为对于原发性气胸患者，单纯胸腔镜切除大疱与附加高渗葡萄糖或滑石粉的术后复发率无差别，但后者住院时间延长[5]。我们近年来基本不进行胸膜固定术。本组有4例(占3.2%)复发，其中有1例复发患者二次手术中发现在上一次肺尖部手术切缘附近出现新的大疱，可能与大疱周边肺气肿有关。单侧原发性气胸患者术前CT发现对侧肺大疱者，术后对侧气胸机率高，我们也采取同期手术切除。对于Ⅰ、Ⅱ期患者采取楔形切除粘连带附近肺组织及肺尖部，因证据显示即使肺尖没有发现肺大疱，也应将肺尖部楔形切除以降低复发率[6]。

　　自发性气胸术后复发率为0～11.7%[7]，本组有4例复发，复发率为3.2%。有报道指VATS术后复发率(2%～14%)较微创开胸术高(0%～7%)，原因与VATS下胸腔暴露不充分，大疱探查不全面和切除不全有关;另外由于技术限制，VATS对原发性气胸及继发性气胸患者的中转开胸率分别为2%～10%，甚至高达29%[8]。我们认为全面探查全部胸腔、肺组织，特别需要注意肺尖部、背段、叶裂间、肺底、脊柱旁、肺门和心包之间的情况，以免遗漏肺大疱。发现肺大疱时，可根据胸膜粘连的性状不同采取不同的处理方法，钝性和锐性分离相结合，必要时采用超声刀处理临近大血管处理的致密粘连。本组无一例中转开胸。

　　大多数VATS治疗自发性气胸的并发症并不严重，主要为延长漏气、伤口感染、皮下气肿。继发性气胸的术后并发症多于原发性气胸。本组主要表现为皮下气肿，可能与我们采用2孔胸腔镜，术后常规放置1条下胸管，个别患者术后排气不畅有关，因此需要加强麻醉拔管前排除胸腔残气。

　　【参考文献】

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