维持性血透112例患者并发胸腔积液的临床分析
发表时间：2011-08-01 浏览次数：547次
作者：周雅南,郭宗琳 作者单位：610081 四川成都，成都铁路分局医院
【摘要】 目的 探讨维持性血液透析患者并发胸腔积液的原因、治疗和转归。方法 回顾分析成都铁路分局医院血液净化部1998-2008年间收治的652例维持性血液透析患者中并发胸腔积液的112例患者的临床资料。结果 (1)112例维持性血液透析患者并发胸腔积液，发生率为17.18%。(2)胸腔积液的原因很多，主要是水潴留和尿毒症毒素，其次是结核性胸膜炎、肺部感染、低白蛋白血症﹑肿瘤及特发性。(3)治疗方法包括下调体重、充分透析、胸腔穿刺抽液、抗结核、抗炎治疗，除肿瘤和特发性胸腔积液治疗效果较差外，其余原因导致的胸腔积液均有缓解。而结核性胸腔积液很难找到结核杆菌，几乎都是临床排除其他因素，诊断性抗结核治疗一段时间，胸腔积液减少或消失来诊断，早期治疗，可减少胸膜的肥厚、粘连，以及肺组织被压缩实变。结论 维持性血液透析患者并发胸腔积液常见，原因很多，结核性胸腔积液有增加趋势，定期检查，及早发现和治疗，以提高患者的生存质量。
【关键词】 慢性肾功能衰竭,血液透析,胸腔积液
胸腔积液是尿毒症透析患者最常见的呼吸系统并发症之一，极大影响患者的生存质量。目前对我透析中心652例维持性血液透析并发胸腔积液的患者进行分析，探讨尿毒症透析患者并发胸腔积液的原因，治疗和转归。
1 临床资料
1.1 一般资料 1998-2008年我透析中心共收治652例慢性肾功能衰竭维持血液透析病人，合并胸腔积液112例。其中，男71例,女41例,年龄最小15岁，最大70岁，平均(53.7±10.6)岁。原发病：慢性肾炎76例,高血压肾病15例,糖尿病肾病11例, 痛风性肾病10 例。表现为胸痛20 例,气促67例,颜面及双下肢水肿66 例,咳嗽、咳痰36 例,伴发热11例,体重下降12例，无明显症状于其他检查时发现45 例。
1.2 辅助检查 以上病例均经X线或胸部CT检查明确胸腔积液的诊断，其中一侧胸腔积液71例，双侧胸腔积液 41 例，合并心包积液15例，腹腔积液11例，包裹性积液14例。其中行胸腔积液穿刺术25例，血性胸水5例，黄色胸水20例，渗出液20例，漏出液5例，结核杆菌涂片均阴性，细菌培养均阴性，病理检查均未发现肿瘤细胞。3例血清结核抗体阳性，其胸水包裹速度很快，胸膜很快纤维化。1例血性胸水者CT检查示胸水侧肺组织有包块。
2 治疗结果
112例患者均给予加强透析治疗，每周3次，透析时加强超滤，下调干体重,择适宜的除水模式[1],有计划地除水，采用可调钠透析及设置个体化透析处方，设置透析液钠浓度[2]，透析间期控制摄盐及摄水，控制体重增长不超过干体重的5%。86例患者经上述治疗后，症状改善，复查胸片胸腔积液消失， 9例患者合并抗感染治疗后胸腔积液消失，15例患者考虑诊断为结核性胸膜炎，3例由于积液包裹并纤维化而未行抗结核治疗，余12例均予以诊断性治疗，胸腔积液消失。1例血性胸水者CT检查示胸水侧肺组织有包块者包块缩小。1例患者经加强透析，补充营养等治疗效果差，仍一侧胸腔中量积液。1例患者退出我透析中心，目前原因不详。
3 讨论
3.1 尿毒症血液透析患者并发胸腔积液 以单侧多见，发生率为15%～20%[3],积液常为中等量，多数为渗出液，偶为血性本组112例患者于维持性血液透析治疗期间出现胸腔积液，发生率为17.18%，与报道相似。透析患者出现胸腔积液的原因大致有以下几种：(1)水潴留：透析患者由于尿量减少，透析间期控制摄盐及摄水欠佳，透析欠充分，可导致水钠潴留，而致胸腔积液，胸液多为渗出液，有时呈血性[4]。本组约半数(76.7%)为水潴留所致，发生胸腔积液时，可出现左心功能不全的表现，经过加强透析治疗后积液可以缓解。(2)结核性：透析患者免疫功能减弱，结核发病率较高，目前呈上升趋势。本组13.4%的患者为结核性胸膜炎，虽然未找到结核杆菌的确凿证据，但具有结核的临床表现，或者血清结核抗体阳性，经抗结核治疗后，有效果。(3)感染性：由于透析患者抵抗力下降，极易发生肺部感染，可致胸腔积液，经抗感染治疗后积液可消失。本组9例为肺部感染所致，经抗感染治疗后痊愈。(4)心功能不全：慢性肾功衰患者由于贫血、毒素等原因造成心肌缺氧、中毒、纤维化等,都使心肌收缩力减弱而导致心力衰竭。继发性慢性肾功衰患者中,以高血压、糖尿病等多见,这些疾病均为充血性心力衰竭的常见病因,左、右心衰均可出现胸腔积液[5]。(5)肿瘤性：透析患者合并肿瘤的可能性很大，合并肺部肿瘤和胸膜肿瘤都可致胸腔积液。(6)低白蛋白血症： 低白蛋白血症可以造成体内浆膜腔积液，但目前由于社保的保障，血液透析患者出现低白蛋白血症的越来越少。(7)特发性：一些特发性患者既无体内水潴留，也无其他原因，例如没有结核，恶性肿瘤和肺栓塞等证据，常表现为血性积液，不伴水负荷过多。其原因不明，可能与疾病过程中伴发的分解代谢亢进或病毒感染有关[3]。本组1例考虑是否为特发性。(8)长期使用肝素。
3.2 防治措施 (1)加强透析超滤及使用高通量透析器有利于水分及大中小分子的清除，同时加强宣教工作，使透析间期体重增长不超过干体重的5%。(2)加强营养，对于低蛋白患者可适当静脉补充营养，必要时补充白蛋白。(3)对感染者积极抗感染治疗。(4)长期使用肝素的患者，注意减量。(5)定期胸片或B超检查，及早发现胸腔积液，积液量大者可胸腔穿刺，及早明确原因。(6)目前结核性因素有增加趋势，而结核性胸腔积液，很难找到结核杆菌，几乎都是临床排除其他因素，对于确诊或高度怀疑结核性胸膜炎者，行抗结核治疗。如果延误诊断和治疗，可使抗结核治疗变得很困难，故对持续发热并高度怀疑结核的病人，用广谱抗生素无效后，在排除其他感染的前提下，可作试验性抗结核治疗[6]，诊断性抗结核治疗一段时间，胸腔积液减少或消失。早期治疗，可减少胸膜的肥厚、粘连，以及肺组织被压缩实变。故要定期复查，及早发现病因，及早治疗，减轻病人痛苦。
【参考文献】
1 王梅.可调钠透析对维持血容量的作用.北京大学学报•医学版，2001，33(4)：370-372.
2 于明忠.可调钠对血液透析急性病发症的预防作用.中国煤炭医学杂志，2001，4(8)：606.
3 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2003，461.
4 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1998,1393.
5 戴自英. 实用内科学，第9版. 北京:人民卫生出版社,1994,965-971.
6 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1999,95.
