25例心腔粘液瘤的手术治疗分析
发表时间：2011-07-25 浏览次数：529次
作者：张年伟 作者单位：广东广州，广州市第一人民医院心胸外科
【关键词】 心腔粘液瘤,外科治疗,体外循环
心脏肿瘤是一种少见疾病，其中心腔粘液瘤是最常见的原发性心脏良性肿瘤，约占良性心脏肿瘤的40%～50%[1]。1977～2009年，我院共收治26例心腔粘液瘤患者，总结诊疗体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组26例中，男10例，女16例，男女之比1∶〖KG-*2〗1.6。年龄最小13岁，最大59岁，平均年龄37.8岁。右房粘液瘤3例，左房粘液瘤23例。1例侵犯二尖瓣。1例复发性粘液瘤，15年前在外院行二尖瓣闭式扩张术时发现左房粘液瘤，后于体外循环下手术切除，15年后又出现心悸气促症状，来诊发现粘液瘤复发。5例因出现脑梗塞症状入院，检查发现粘液瘤。所有病例均有不同程度的心悸、气促症状，出现发热、血沉增高6例。所有病例均经B超检查诊断。
1.2 诊疗经过
所有病例均有不同程度的心脏杂音，主要为舒张期隆隆样杂音，5例有较明显的肿瘤扑落音，随体位改变而改变。血沉增快14例，胸片心影正常3例。其余的均有不同程度的心影增大及肺血增多。除1例未及手术就死亡外，其他病例均在体外循环下手术切除。3例经房间沟切除，7例经房间沟再切开右房切除，15例经切开右房房间隔切除(3例为右房粘液瘤)。21例位于卵圆窝附近，其中14例切除肿瘤及附着的房间隔后直接缝合房间隔切口，10例需用补片修复房间隔切口。1例位于左房底前侵及二尖瓣大瓣，房间隔缺损用补片修补，二尖瓣大瓣成形(用proline线缝合大瓣切口)，术后曾出现Ⅲ度房室传导阻滞，予装临时起搏器后恢复。1例位于右房顶上腔静脉后房间隔交界处，切除术后早期出现室性心律，装临时起搏器后恢复，估计可能为水肿压迫传导束所致。1例妊娠5个月出现心衰症状，入院经治疗后好转2个月后行手术切除;术后产出死胎后3 d心衰死亡。
2 结果
25例中，除1例死亡外，其余病例3～5年内追踪复诊，患者情况良好。1例8年后复发在外院再次手术。
3 讨论
心脏粘液瘤的病因学和组织学尚不明确，一般认为起源于原始的间质细胞，粘液瘤可以生长于任何一个心脏腔室，最常见的部位为左房，约占所有心脏粘液瘤的70%，其次为右心房，心室罕见[2]。多数左房粘液瘤以粗而短的蒂部附着在房间隔左房面的卵圆窝。右房粘液瘤较小，基底也较宽，多附着于房间隔、心房壁等。心室粘液瘤则多附着在游离室壁或室间隔。组织学表现为酸性粘多糖在基质中有特征性的星形细胞和梭形细胞。很少有肿瘤组织深达心内膜〖JP+1〗下心肌层。其病理生理主要为引起血流动力学紊乱和栓塞，可导致间歇性严重梗阻并发生晕厥甚至突然死亡，尚可因为肿瘤出血、坏死和炎症导致发热、贫血、血沉增快。因粘液瘤有潜在恶性，发现后应尽早手术治疗。
3.1 心腔粘液瘤的临床表现和诊断 与病理生理对应，粘液瘤的临床表现主要包括：
1)血流动力学障：左房粘液瘤的临床表现酷似风湿性心脏病二尖瓣狭窄，有呼吸困难、咯血、气急、心悸、乏力、胸痛等。门诊易误诊，尤其在农村地区，体查不够仔细时。其与二尖瓣狭窄的主要鉴别点在于这些症状在早期出现短暂，呈阵发性，与体位变换有关，并伴有晕厥发生。需细心的检查才能识别和判断。
2)栓塞症状：发生率达40%，可表现为一过性脑缺血发作，偏瘫、失语等。严重者可突然死亡。
3)全身非特异症状：如发热、关节痛、贫血、雷诺现象等，与肿瘤的大小有关。心腔粘液瘤的诊断，是通过通过病史和体检疑诊后，作影像学检查进一步确诊。有助于确诊心脏粘液瘤的检查有胸片、心电图、超声心动图、心导管检查等。超声心动图是诊断心脏粘液瘤的简单、安全和最有效的检查方法[3]。可以明确肿瘤所在部位、瘤体大小、与心腔壁的关系，瘤体的活动情况，已经作为常规检查，绝大部分的心脏粘液瘤主要靠超声心动图确立诊断，应用其他辅助手段协诊者仅为极少数病人。经食管超声心动图检查再结合彩色多普勒图像，尚可用于术前和术中计划手术入路、选择插管位置，监测术程，协助术中心腔排气。
3.2 心脏粘液瘤的治疗经验 总结本组病例的治疗，提出以下几点经验：
1)手术术式：早期的心脏粘液瘤手术治疗我们常经房间沟入路。但遇到粘液瘤较大时不易切除，又需要再切开右房-房间隔;后期常规经右房-房间隔入路均能顺利切除，又能探查心脏四腔。粘液瘤附着点多较实，带黄白色，可在周边弧形切开再延长房间隔切口探查，确定粘液瘤附着点。切除瘤体时，需连部分房间隔切除，这样可减少复发几率，遇到近冠状静脉窦处的或切除范围较大的不要勉强直接缝合房间隔，而宁可用补片修复，避免损失传导束。瘤体切除后应详细检查瘤体是否完整，有无破碎面，仔细探查心房、心室有无多发性肿瘤或遗留的瘤组织。
2)妊娠病人危险性明显增高：本组中，虽经手术和精心护理，妊娠病例仍因心衰而死亡，可能与妊娠期孕妇的心脏负担重，血流动力学不稳定，容易因心脏粘液瘤导致严重的血流动力学障碍，乃至急性心力衰竭。故此，我们主张，从孕妇的安全角度考虑，心脏粘液瘤患者早期妊娠病例宜终止妊娠。
3)体外循环建立：常规应作升主动脉插管，一般仍做上、下腔静脉插管。右房粘液瘤则避免右房插管，宜选用直角管插入上下腔静脉处。一方面可避免提拉或者碰撞粘液瘤，另一方面，也便于做右房的切口。左房粘液瘤时则可作左房插管减压，避免损伤瘤体导致碎片脱落，甚至发生栓塞。右房粘液瘤若瘤体位置较低，则可考虑股静脉插管，以进一步减少插管风险。此外，在体外循环的静脉端应加滤网，防止脱落的肿瘤碎片阻塞管道，发生静脉血回流受阻。
总之，心脏粘液瘤的诊治较为复杂，精细的手术操作和良好的监测护理是治疗成功的关键。
【参考文献】
1 汪曾炜，刘维永，张宝仁，等.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社，2005：14931500.
2 吴在德，吴肇汉，郑树，等.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，380383.
3 Keeling I M，Oberwalder P，Anelli—Monti M，et al.Cardiac myxomas：24 years of experience in 49 patients[J].Eur J Cardiothorac Surg，2002，22(6)：971977.
