肺转移瘤12例手术治疗临床回顾性分析

　　作者：王跃 杜园园 于海翔 韩振国 作者单位：吉林大学中日联谊医院胸外科，吉林 长春 130033

　　【关键词】 肺转移肿瘤，外科手术

　　大多数恶性肿瘤的致死原因是发生远处转移。由于肺组织血液循环丰富等自身特点，肺是全身各部位恶性肿瘤常见的转移器官，大约30%的恶性肿瘤切除后可能发生肺转移〔1〕。自20世纪20年代初到30年代末，Davis和Torek开始对肺转移癌行外科手术治疗以来，外科治疗肺转移肿瘤已愈来愈得到重视和肯定，治疗方案亦日趋完善。我们采用手术治疗肺转移肿瘤12例，现对其临床资料进行回顾分析，旨在探讨其诊断、手术疗效及影响预后的因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 一般资料

　　收集我院自1996年1月至2005年1月12例肺转移肿瘤手术治疗患者，其中男7例，女5例;年龄42～66(平均49.7)岁，病理证实均为肺转移癌。其中在原发恶性肿瘤(经病理学证实)根治术后无任何症状，而常规胸部复查时发现肺部肿物者7例(58.3%);因有胸部症状行胸部影像学检查而发现肺部肿物者5例(41.7%)，主要表现为咳嗽、咳痰，痰中带血、胸闷、气短及胸痛。所有病例术前均行头部CT，彩超，全身骨扫描等检查，均证实无其他重要脏器的潜在肺外转移灶。术前各项常规检查无手术禁忌，能够耐受手术治疗。

　　1.1.2 原发恶性肿瘤的部位

　　本组原发恶性肿瘤包括消化系统恶性肿瘤6例(直肠癌4例，结肠癌2例)，乳腺癌4例，泌尿系统肿瘤2例(肾癌1例，膀胱癌1例)。

　　1.1.3 肺转移癌出现的时间

　　肺转移癌出现的时间以直肠癌最长，28～75(平均49)个月;肾癌次之，38个月;乳腺癌16～62(平均35.6)个月;膀胱癌最短，12个月，全组平均38.2个月。

　　1.1.4 转移灶的部位、数目及大小 右侧7例(上叶3例，下叶4例)，左侧5例(上叶4例，下叶1例)。单侧孤立转移灶7例(包括右肺上叶3例，右肺下叶2例，左肺上下叶各1例);多个转移灶5例，转移灶均位于同一肺叶(包括2个转移灶者3例，其中右肺下叶1例，左肺上叶2例;3个转移灶者2例，其中右肺下叶和左肺上叶各1例)。胸片及CT显示转移性肿瘤的大小从(0.5～2.5)cm×(1.0～4.5) cm不等。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方式

　　双腔气管插管、全身静脉复合麻醉。健侧卧位，单侧健肺通气，以便术中探查。切口均采用后外侧切口，以便术中对整个患侧肺进行探查。开胸后首先探查肺门及纵隔淋巴结转移情况，并仔细探查全肺，将肺萎陷，仔细触诊，以免遗漏，根据肿瘤的部位及数目决定手术方式。其中楔形切除5例，肺叶切除6例，全肺切除1例，对有可疑淋巴结大的患者进行淋巴结清扫。楔形切除采用线性切割缝合器，距肿瘤边缘>2 cm完整切除肿瘤。肺叶切除及全肺切除者，充分游离相应肺叶的动静脉之后，分别结扎切断，气管残端以强生公司支气管残端闭合器缝闭。最后置胸腔闭式引流管，逐层关胸。

　　1.2.2 术后处理

　　术后鼓励患者咳嗽排痰，以利于患侧肺膨胀。术前1 d及术后3～4 d常规应用抗生素预防感染。术后3 d鼓励患者下床活动。术后3～4 d，胸片示患侧肺膨胀良好，拔除胸腔闭式引流管。切口常规处理，7～8 d拆线。

　　1.3 结果

　　无严重并发症及围手术期死亡病例。有2例患者术后病理报告有淋巴结转移，其中1例为肺门淋巴结转移，生存时间为16个月;1例为肺门及隆突下淋巴结转移，生存时间为10个月。原发直/结肠癌者6例，其中楔形切除3例，肺叶切除2例，全肺切除1例，中位生存时间为49.5个月。原发乳腺癌者4例，其中楔形切除2例，肺叶切除2例，中位生存时间为35.5个月。原发肾癌者1例，为肺叶切除，中位生存时间为31.0个月。原发膀胱癌者1例，为肺叶切除，中位生存时间为10.0个月。术后随访，生存时间达1年者10例(83.3%)、生存时间达3年者5例(41.7%)、生存时间达5年者3例(25.0%)。

　　2 讨 论

　　据报道〔2〕，原发病灶完全控制后，肺转移瘤非手术者5年生存率不足5%。所以我们认为对于符合手术适应证的患者，手术完整切除可明显延长肺转移癌患者的生存期。术前对病人情况的估计应包括对原发恶性肿瘤及肺转移灶影像学等相关系统检查,除常规检查胸部CT外、脑CT、腹部CT、全身骨扫描及B超等检查可以发现或除外其他重要脏器的潜在肺外转移灶，避免不必要的开胸探查术。结合本组病人我们认为肺转移性肿瘤切除的指征有：①原发部位的肿瘤已得到根治，原发灶已得到控制;②没有肺外其他部位的转移;③ 所有的转移瘤必须是可以完整切除的;④ 无其他比手术疗效更好的治疗方法;⑤ 病人心肺功能可耐受手术。本组内患者随访期内无再次出现肺转移灶而手术治疗的患者。

　　转移性肺部肿瘤切除范围取决于转移灶的大小、部位、数目与周围组织的关系，视患者具体情况而定。麻醉最好采用双腔插管给予单肺通气，手术切口的选择多采用后外侧切口或前外侧切口。双腔气管插管可以使患侧肺完全萎陷，后外侧切口或前外侧切口使术中术野足够大。另外，应常规检查所属淋巴结有无转移，对有淋巴结大的患者应进行淋巴结清扫。楔形切除或肺段切除是治疗肺转移癌的最常用手术方法，原则上在手术切除过程中，应尽量保留正常的肺组织，以使病人在再次发生肺转移时仍可接受手术治疗，同时也可以提高不能再次手术病人的生活质量。应尽量避免肺叶、双叶乃至全肺切除术。本组病人即多采用此两种术式，既切除肿瘤又保留了较多的正常肺组织。

　　肿瘤倍增时间(TDT)的长短与预后有一定关系，Wanebo〔3〕等研究表明肺转移瘤切除后中位数生存期(MST)与TDT有关。TDT<20 d，MST为7～12个月;TDT>40 d，MST为17～18个月。无瘤间期长短也被作为判断预后的因素之一，Thrasher〔4〕报道，根治性肾切除后发现肺转移瘤但未做切除，平均生存时间为35个月;而同时发现肺转移的肾细胞癌患者虽进行了肾切除，平均生存时间仅18个月。有报道指出，无瘤间期>12个月，5年生存率为55%;而<12月者，5年生存率仅为9%〔5，6〕。有研究显示，原发肿瘤的病理类型对其患者预后有较大的影响，其中肾细胞癌、妇科肿瘤及生殖系肿瘤患者均有较长的术后生存期，肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌患者的预后最差，其5年生存期< 25%。肺转移瘤的数目也被作为预示生存期长短的因素之一，有报道肺转移瘤>4个时，生存期较短，双侧肺转移瘤比单侧多发性转移提示病期更晚〔7〕。总之，肺转移瘤切除的彻底与否是影响其患者预后最重要的因素，无论转移瘤多少，手术切除必须包括全部转移病灶，避免遗漏。对肺转移瘤患者外科治疗的预后判断还需进一步积累病例和长期的跟踪随访，进行多因素分析。

　　【参考文献】

　　1 Robert DC，Lepore V，Cardillo G，et al.Long term followup of operative treatment for pulmonary metastases〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，1989;3(4):2926.

　　2 Headrick JR，Miller DL，Nagornery DM，et al.Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colon cancer〔J〕.Ann Thorac Surg，2001;71:97580.

　　3 Wanebo HJ.Indication for resection of metastatic disease.In:Edward M.

　　Copeland Ⅲ.Surgical oncology〔M〕.New York:Joln Wiley & Sons Inc,2002:615.

　　4 Thrasher JB.Molecular markers in renal cell carcinoma:not quite ready for “prime time” 〔J〕.Cancer，1999;86 (11):21957.

　　5 Khan JH，McElhinney DB，Rahman SB,et al.Pulmonary metastases of endocrine origin:the role of surgery〔J〕.Chest，1998;114 (2):52634.

　　6 Fujiwara K，Takeda S，Miyoshi S,et al.Survival after resection of pulmonary metastases:a proposal of numbersize (NS) score as a prediction〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，1998;13 (3):3279.

　　7 Maniwa Y，Kanki M，Okita Y.Importance of the control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases〔J〕.Am J Surg，2000;179 (2):1225.