胸壁结核150例诊断与治疗分析
发表时间：2011-06-28 浏览次数：630次
作者：胡波，朱建国，凌宝存，李燕，王刚 作者单位：解放军第148医院 心胸外科，山东 淄博 255300
【摘要】 目的 总结胸壁结核的临床诊断及治疗经验，以及如何避免手术后复发。方法 对近几年临床治疗的150例胸壁结核病人进行回顾性分析。结果 本组病人均经手术治疗，全麻下行病灶切除，清扫病变周围组织，围术期行抗结核治疗。结论 临床易于诊断，手术效果良好，但如果处理不当仍存在较高的术后复发率。
【关键词】 结核，外科治疗，胸壁
胸壁结核是一种常见的胸疾病，它是指壁层胸膜外的软组织或肋骨、胸骨因结核分枝杆菌感染而使组织受到破坏，胸壁形成脓肿或包块，大多需要外科手术治疗，但术后复发率较高。我院自1992年1月—2006年1月间收治胸壁结核并手术的病人150例，现就治疗经过进行分析和探讨。
1 临床资料
11 一般资料 本组男84例，女66例，男女比例13∶1，年龄12~68岁。有结核中毒症状89例，占593%，主要临床症状：乏力39例，消瘦30例，低热26例，盗汗22例，咳嗽9例，咳痰7例。32例伴有其他部位结核，其中活动性肺结核9例，包裹性脓胸1 7例，胸腰椎结核6例。局部反应为胸壁包块145例，疼痛19例，局部红肿11例，破溃流脓7例，形成窦道3例。
1.2 方法 本组全部手术治疗，行单纯病灶清除术117例;病灶清除加胸膜剥脱术16例;病灶清除加胸廓成形术11例，其中14例残腔较大患者行肌瓣填塞;病灶清除加胸椎病灶清除术6例。术中行肋骨切除82例。创面较小或者创腔闭合严密的不放置引流物;根据引流液的多少决定拔管时间，一般1~3 d。术后对清除病灶进行结核分枝杆菌培养加药敏实验。根据药敏试验结果进行四联至六联的正规抗结核治疗6~9个月。
1.3 治疗结果 切口Ⅰ期愈合127例，3例切口裂开，经局部换药延期愈合;复发20例，占13.3%，均经再次手术治愈。
2 讨论
2.1 胸壁结核临床特点 缓慢起病，病程长， 有全身性结核中毒症状， 局部半球形寒性包块，窦道经久不愈，反复溢液，经普通抗感染治疗无效。虽然脓肿穿刺有助于诊断，但抗酸杆菌的检出率不高，且涂片及培养阴性并不能除外胸壁结核。在不能确诊时，我们采用脓肿穿刺注入少量稀释造影剂摄片，结核性脓肿一般都会有典型的“虫蚀样”肋骨改变。胸片亦可发现病灶，胸膜局限性密度增高影，增厚钙化，肋膈角变钝，表示病变源于肺及胸膜。胸壁窦道可用76%的泛影葡胺了解病变范围。对于胸壁窦道长期不愈者做病理检查确诊。此外CT检查对胸壁结核的鉴别诊断有一定意义，主要改变是脓肿中央低密度区，伴有肋骨破坏。
2.2 术前化疗的意义 手术前强有力的化疗，可提高手术的效果和安全性，减少复发，提高一次性手术的成功率[1]。胸壁结核病例早期无临床症状，此时包块较硬易误认为是肿瘤，本组中有8例误诊为胸壁肿瘤，手术前未用抗结核药，术后复发3例，高达37.5%。故术前应给予异烟肼，利福平，链霉素或乙胺丁醇三联抗结核治疗2周。如结核中毒症状明显，加用吡嗪酰胺，到症状完全控制后再行手术。
2.3 手术方法 由于胸壁结核源于多部位、多途径，给手术带来了难度，胸壁结核病灶清除术手术方式不定型，需要根据探查情况决定术式。术中彻底清除病灶，清除所有的结核病变组织，以防复发。(1)切口的选择：脓肿的范围较表面所见大，故切口宜超过脓肿范围的2~3 cm。脓肿窦道梭形切除表皮，有时虽然表皮正常，但皮下毛细血管已被破坏。表皮层营养不良影响伤口愈合[2]，切除范围以不增加皮肤张力为宜。(2)切除的范围：寒性脓肿常呈哑铃状，可经窦道注入亚甲蓝，彻底切除蓝染组织，对于窦道位于肋骨深面的则必须切除相应的肋骨段，显露肋床，彻底切除被破坏的肋骨及结核性坏死组织，尤其是被侵及肋软骨。手术所见受累肋骨一般为典型“虫蚀样”改变。骨质疏松明显。至少要在3 cm 以外切除。肋软骨的切除宜多不宜少，且肋软骨切除后要用骨膜包埋。本组病例共切除肋软骨82例，术后均无肋软骨炎或疼痛出现，肋骨连同骨膜及周围受累软组织一并切除，防止复发。胸膜广泛钙化不必勉强彻底清除，只需将干酪样物及坏死组织清除后彻底冲洗，并置抗结核药。(3)肌瓣转移：带蒂肌瓣填充残腔是防止术后复发的关键步骤。根据残腔位置，相应游离前锯肌、胸大肌、背阔肌、上腹部肌肉作肌瓣转移，将大块肌肉分成2~3瓣，带蒂，保持良好血运，填充脓腔，不能有张力，重叠交叉缝合固定。肌瓣游离后尚需彻底止血。本组病人术后常规放置引流。此外术中应严格保护健康肌肉组织，防止破坏血运及脓汁污染，并于腔内置链霉素粉，逐层缝合，术后加压包扎。
2.4 术后 应用异烟肼、利福平、链霉素3个月后改用异烟肼、利福平9个月。结核病是一种慢性消耗性疾病，患者大都皮下脂肪较少，病灶清除术后，体表软组织缺损，切口张力大，要经常查看切口，及时调整加压包扎的张力，避免切口皮缘压迫坏死。在全身抗结核治疗的基础上要注意营养的补充，适当延长拆线时间，以防切口裂开，我们的经验是：一般术后10~12 d 拆线为宜。
2.5 术后复发原因 结核病灶的复发与手术及术后化疗有很大关系，术中彻底清除病灶，术后坚持全程化疗可避免或减少复发。胸壁结核是继发病变，胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织部分。其复发的主要原因及相应处理：(1)手术时机不成熟[3]。(2)病灶清除不彻底，术后切口部位复发(多在3~6个月内)。(3)化疗药物应用不合理：因胸壁结核是全身结核的一个局部表现，化疗不可忽视，不但要重视疗程，还要考虑耐药问题。(4)病源未清除，非切口部位复发者大多是此类原因[4~5]。
总之，正确的诊断是治疗的前提，抗结核治疗是基础，彻底清除病灶，带蒂肌瓣充填残腔和术后加压包扎是手术成功的关键，术后管理不可忽视。
【参考文献】
[1] 陶化森,曹 勇,王选力.外科治疗胸壁结核712例体会[J].中华外科杂志,1990,28(6):3542.
[2] 夏德椿,梁全发,沈振化,等.62例胸壁结核的诊断和手术治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1995,11(4):1073.
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