重症风心瓣膜病合并巨大左室的外科治疗经验

　　作者：曹炜，石开虎，龚文辉，张飞，吴君旭，徐盛松，宣海洋，赵旭东 作者单位：安徽医科大学第二附属医院心胸外科 心血管病诊疗中心，安徽 合肥市230601

　　【摘要】 目的：总结重症风湿性心脏瓣膜病合并巨大左心室外科治疗经验。方法：对35例巨大左心室合并风湿性心脏瓣膜病人施行心脏瓣膜置换术。其中二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术4例，主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换术26例;同期行三尖瓣成形术21例，左房折叠术12例。结果：本组治愈34例，早期死亡1例，术后心胸比率[(0.6±0.08)∶( 0.8±0.03) ]、左室舒张期内径[(64.1±5.6) mm∶( 79±4.8) mm]较术前明显减少(P均<0.01);左室收缩期内径[(45±7.2) mm∶( 58±7.0) mm]、左房内径[(51±10) mm∶( 63±12) mm]也较术前显著减少(P均<0.05)。左室射血分数、左室短轴缩短分数与术前比较无显著差异(P>0.05)。随访3个月~5年，心功能恢复Ⅰ级者21例，Ⅱ级者12例，Ⅲ级者2例。结论：巨大左心室合并风湿性心脏瓣膜病并不是手术禁忌，经充分的术前准备后仍可进行手术治疗;选择好手术时机、加强心肌保护以及围术期的处理是手术成功的关键。

　　【关键词】 风湿性心脏病;肥大，左心室;心脏外科手术

　　Abstract：Objective:To summarize the clinical experience in surgical treatment of severe rheumatic valve disease with large left ventricle. Methods:The 35 patients suffering from severe rheumatic valve disease with large left ventricle (LVEDD>70mm, LVESD> 50mm, EF<0.5, FS<0.25) were undergoing valve replacement operation. Mitral replacement was performed in five, aortic valve replacement in four, mitral and aortic valve replacement in 26, meanwhile left atrium placation surgery in 12, and tricuspid valve annuloplasty in 21 patients.Results: The 34 patients were cured by valve replacement, one case died in early period after operation. After operation, cardiothoracic rate(C/T)[(0.6±0.08) vs. (0.8±0.03)]and LVEDd[(64.1±5.6) mm vs. (79±4.8) mm]significantly decreased (P<0.01 all), LVESd[(45±7.2) mm vs.( 58±7.0) mm]and LAD[(51±10) mm vs.( 63±12) mm]decreased as well (P<0.05 all) compared with before operation,. LVEF and LVFS did not significantly change between before and after operation (P>0.05 all). Followed up for 3 months to 5 years, Heart function (NYHA class) improved to 1 grade in 21 patients, 2 grade in 12 patients and 3 grade in two patients. Conclusion:An optimal operative opportunity, adequate preoperative preparation, satisfactory myocardial protection are key points for a successful surgical treatment of severe rheumatic valve disease with large left ventricle.

　　Key words：Rheumatic heart disease; Hypertrophy, left ventricle; Heart surgical operation

　　巨大左心室是重症风湿性瓣膜疾病的诊断标准之一，也是影响心瓣膜手术后近、远期疗效的重要因素之一[1]，我们参照朱家麟[2]制定的诊断标准，总结近7年来35例重症风湿性瓣膜疾病合并巨大左室患者的手术及围术期处理特点，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　2003年10月至2009年8月共手术治疗486例心脏瓣膜病，其中35例重症心脏瓣膜病合并巨大左心室。全组男18例，女17例，年龄18~57岁，平均33.1岁，体重(54.8±9.1)kg。单纯二尖瓣关闭不全5例，主动脉瓣关闭不全4例，二尖瓣关闭不全+主动脉瓣关闭不全12例，二尖瓣关闭不全+狭窄和主动脉瓣关闭不全+狭窄13例，同时伴有三尖瓣功能性关闭不全21例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级者2例，Ⅲ级者27例，Ⅳ级者6例。术前存在心律失常者24例，其中心房颤动15例，频发房性期前收缩2例，心房扑动1例，频发室性期前收缩6例。心电图示：左心室肥厚劳损12例，双室肥厚劳损10例。心胸比率0.70~0.94，平均(0.80±0.03)。超声心动图检查左心室舒张末内径(LVEDd)70~95mm，平均为(79±4.5)mm;左心室收缩末内径(LVESd)40~79，平均(58.5±7)mm;左心房内径(LAD)：平均(63±12)mm，左室射血分数(LVEF) 29~50，平均(43.5±4.5)%;左心室短轴缩短分数(LVFS)14.1~25，平均(20.6±3.3)%。35例中行二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术4例，主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换术26例;同时行三尖瓣成形术21例，左房折叠术12例。

　　1.2体外循环(CPB)及心肌保护

　　CPB使用Jostra20体外循环机，进口Medtronic膜式氧合器，预充液以胶体为主，在浅低温(32~36℃)中度血液稀释(HCT0.2~0.25)，中高流量下行CPB。需置换主动脉瓣者先经左右冠状动脉灌注4℃高钾含血冷停搏液后经冠状静脉窦持续或间断灌注冷血含钾停跳液，只置换二尖瓣者经主动脉根部顺灌，配合心脏局部冰屑降温。CPB转流中灌注流量控制在50~80ml/min，维持平均动脉压(MAP)在50~80mm Hg，并采用透析型人工肾超滤技术进行超滤。全组CPB转流时间55~140，平均(80±13.5)min，主动脉阻断时间37~103，平均(46±18.6)min。

　　1.3后期处理

　　开放循环后，8例出现室颤，给予除颤后顺利复跳，其余心脏均保持在低负荷下复跳，自动复跳率为80%。复跳后均及早给予多巴胺、硝酸甘油，严重低心排者并合用肾上腺素。有心动过缓或有严重房室传导阻滞者，加用异丙肾上腺素，并根据情况安放心外膜起搏导线，起搏频率一般为90次/min。循环稳定后转心外ICU，术后使用呼吸机辅助。补充血容量，以血浆等胶体为主，限制晶体入量，保持血钾4.5～5.0 mmol/L。

　　1.4统计学处理

　　用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用不配对t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2结果

　　本组治愈出院34例，围手术期及术后早期死亡1例;发生各种并发症共23例次，其中低心排综合征8例(死亡1例)，室上性心律失常5例，暂时性Ⅲ度房室阻滞1例，肾功能衰竭2例，肝功能衰竭1例，呼吸功能衰竭4例，心包填塞1例，伤口感染1例。34例病人随访3月~5年，心功能恢复Ⅰ级者21例，Ⅱ级者11例，Ⅲ级者1例。手术前后心胸比、左心室内径、血流动力学比较见表1。表135例重症心脏瓣膜病合并巨大左室患者手术前后心胸比、超声心动图指标变化情况

　　3讨论

　　合并巨大左室是影响风心病外科疗效的高危因素之一[3，4]，巨大左心室早期LVEF假性升高，晚期失代偿心功能急骤恶化，术后并发症及死亡率明显增加[5]。本组病例占同期换瓣手术的7.2%(35/486)，尽管手术技术、心肌保护及围手术期治疗不断改进，但巨大心脏手术并发症和死亡率仍分别高达(45.2%~52.4%)和(17.9%~33%)，远期疗效也欠理想[6]，其原因可能为左室心肌组织已出现不可逆病理损害，即使行心脏瓣膜置换术后，左室容积仍在相当长时间内不能恢复至正常范围，导致心功能不全，从而影响远期手术疗效[7]。对于这类病人，选择合理的手术时机、加强术中心肌保护及提高术后左心功能的保护和支持是手术成功的关键。

　　术前准备及手术时机的选择：

　　巨大左室的心功能损害是一个慢性进行性的加重过程，出现充血性心力衰竭时心肌损害相当严重，术中缺血缺氧后易发生低心输出量综合征及严重心律紊乱，因此必须重视术前准备工作。本组病例术前均进行积极术前准备，包括强心、利尿、纠正酸碱及电解质紊乱，并给予极化液增加心肌能量储备，降低肺动脉高压，改善心脏功能等。急性左心室扩大病人在短期准备后限期手术;主动脉瓣关闭不全引起急性左心室扩大者经必要术前准备后，对手术应持积极态度;对慢性左心室扩大尤其是高危病例(LVEDd> 80mm，LVESd>60mm，LVEF<0.50，LVFS<0.25)经常规术前准备心功能改善不明显或无改善者，对手术应特别慎重[8]。

　　术中心肌保护：

　　传统的冷心停搏液灌注由于停搏之前的快速降温，会引起心肌的张力明显增加及缺血再灌注损伤，造成心肌损害，使主动脉阻断时间受到限制。随着心肌缺血时间的延长心肌损害的程度将愈加严重，这对于巨大左心室、重度心功能不全病人是十分危险的。用冷稀释血持续灌注，可使心肌在停搏期获得充分的血液供应，避免或减少心肌的缺血与缺氧性损害。我们灌注流量控制在50~80ml/min，开放循环后，除8例出现室颤外(给予除颤后顺利复跳)，其余均自动复跳，自动复跳率为80%。说明冷稀释血持续灌注在合并巨大左室重症瓣膜疾病置换术中是一种行之有效的心肌保护方法。

　　术中处理：

　　保留二尖瓣瓣下结构可有效降低手术病死率及术后低心排综合征、室性心律失常和心室破裂的发生率，有利于左室形态的恢复[9];双瓣膜替换术可能存在二尖瓣和主动脉瓣瓣环大小相差较大的现象，此时保留二尖瓣后瓣结构更为重要。本组21例采取保留部分或者全部瓣下结构，取得了良好的效果。纠正三尖瓣反流：对于肺动脉高压、右心增大、闻及Ⅱ级以上收缩期杂音和超声诊断为中、重度三尖瓣返流，应在瓣膜置换术的同时做三尖瓣成形术，其三尖瓣瓣环口径以能通过两指或三指尖为宜。巨大左心房折叠术：二尖瓣狭窄伴关闭不全者通常合并左心房增大，巨大左心房压迫左总支气管、左心室及右肺中、下叶，影响心肺功能。对此类患者行二尖瓣替换术的同时行左心房折叠术，有利于心肺功能恢复及减少低心排血量综合征，预防肺部感染及呼吸衰竭等并发症，降低病死率[10，11]。

　　围手术期处理：

　　重症风湿性瓣膜病合并巨大左室者术前多有肺淤血表现，影响术后呼吸功能的恢复和循环稳定。我们认为此类瓣膜置换术后适当延长呼吸支持时间，对改善心肺功能极为重要。本组术后呼吸支持时间，一般在12~24h，并发呼吸或其他多脏器功能衰竭者，辅助呼吸时间更长(24~72 h)。术后呼吸机辅助通气期间，要加强呼吸道管理，定期吸痰以保证呼吸道通畅。持续应用正性肌力药物及硝普钠提高心肌收缩力，减轻心脏负荷，保证重要组织器官的血供。术后宜适当延长多巴胺和多巴酚丁胺使用时间，对于此类患者心功能恢复极有利，停多巴胺和多巴酚丁胺后继续用地高辛强心。根据血压、左房压、中心静脉压及尿量来调节补液量，主要补充胶体液，同时加强利尿脱水治疗，消除组织间质水肿。对术后明显低心排者，尽早用肾上腺素，并尽早应用硝普钠以改善心脏负荷。对于肾功能不全者要尽早透析治疗，术后早期以血液透析为宜。

　　【参考文献】

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