电视胸腔镜手术诊治胸腔疾病

　　作者：涂发玖，刘少均，贺继雄 作者单位：(四川省达县人民医院， 四川 达州 635000)

　　【摘要】 目的 总结重度肝外伤临床诊断与治疗的经验，进一步提高诊治水平。方法 回顾性分析32例重度肝外伤患者的诊治资料。结果 32例均行手术治疗。治愈28例(占87.5%)，死亡4例(占12.5%)。死亡原因：严重失血性休克1例，合并严重脑挫伤1例，术后合并多器官功能衰竭2例。结论 准确进行伤情评估，早期诊断和合理的术式是重度肝外伤救治成功的关键;重度肝外伤常需联合应用几种术式才能获得良好的效果。

　　【关键词】 肝外伤,重度,诊断,外科手术

　　重度肝外伤临床并不少见，因伤情凶险，常伴有其他脏器的合并伤，给早期诊断和及时的救治带来一定困难。为提高重度肝外伤的抢救成功率，降低死亡率，现回顾性复习我院1996年10月至2008年9月间收治的32例重度肝外伤患者的临床资料，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组32例，其中男23例，女9例;平均37岁;致伤原因：车祸27例，坠跌伤2例，挤压伤2例，砸伤1例。肝外伤程度：根据Moore氏分级法[1]，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例，Ⅴ级2例。合并肋骨骨折16例，血气胸12例，脾破裂6例，腔静脉损伤2例，肾挫伤2例，四肢骨折17例，脑损伤9例。

　　1.2 诊断 32例患者入院后检查发现：①不同程度的失血性休克表现29例;②腹膜炎体征24例;③所有病例行腹腔穿刺，抽有不凝血31例;④所有病例经B超检查，确诊肝破裂28例。临床根据伤者的外伤史及受伤部位，结合上述体征，在入院4 h内明确诊断。

　　1.2 治疗 32例均行手术治疗，术中强调联合应用多种术式，方法有：①清创、止血加带蒂大网膜填塞缝合术18例(占56.3%);②清创、止血、网膜填塞缝合加选择性肝动脉结扎术4例(占12.5%);③清创性肝切除术3例(占9.4%);④肝脏网片包裹术2例(占6.3%);⑤纱布填塞术3例(占9.4%);⑥网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术2例(占6.3%)。

　　1.3 结果 术后并发症：胆漏3例，腹腔感染2例，再出血3例，切口感染3例，胸腔积液11例。治愈28例(87.5%)，死亡4例(12.5%)。死亡原因：严重失血性休克1例，合并严重脑挫伤1例，多器官功能衰竭2例。

　　2 讨论

　　2.1 诊断 一般说来，当患者受伤部位是在右上腹或右季肋部区域，且短期内有失血性休克表现，应高度怀疑重度肝外伤的可能[2]，这对重度肝外伤合并有脑挫伤伴昏迷的患者尤为重要。本组29例(90.6%)在伤后短期内有不同程度的失血性休克表现，24例(75%)具有“腹膜炎”体征。腹腔穿刺简单易行，不需要搬动患者，其在腹腔内出血诊断的准确率达到90%~98%[3]。本组术前均行腹腔穿刺，31例(96.9%)抽出不凝血，为临床诊断提供了可靠的依据。B超检查不但可以确定出重度肝外伤的具体位置[4]，还可对肝周及腹腔其他脏器进行扫描，这对重度肝外伤合并腹腔其他脏器损伤的患者尤为重要。本组术前患者均行B超检查，确诊为肝破裂28例(87.5%)，其中有6例(18.6%)同时诊断有脾破裂。对于重度肝外伤的诊断，还有诸如CT、MRI、同位素扫描及血管造影等检查手段，但由于这类患者病情危急，往往不允许做进一步详细检查。如果患者是复合伤或多发伤，更应注意对受伤部位及全身情况做综合评估。

　　2.2 治疗 重度肝外伤患者腹腔出血量大，多伴休克，尤其伴肝后静脉损伤者，治疗困难，死亡率高[5]。其诊断和治疗方法的选择失误，将造成失血性休克不能纠正而死亡的严重后果。快速诊断并及时手术，控制出血是重度肝外伤救治成功的关键。手术的主要目的是：彻底清创，完全止血，切除失去生机的肝组织，修补伤口，充分引流[6]。重度肝外伤时，肝毁损严重，采取单一的手术方法往往难以达到彻底的止血效果，常需联合应用几种术式才能获得良好的效果。本组具体施行的术式有：①清创、止血加带蒂大网膜填塞缝合术。本组18例(56.3%)。缝合针线要经裂口底部缝合，以免术后留有死腔，出现局部血肿或脓肿。近年我们根据重度肝外伤患者的程度不同，选择了不同规格的无损伤肝针缝合线，缝合效果好。②清创、止血、带蒂大网膜缝合加选择性肝动脉结扎术。本组4例(12.5%)。裂口分布6～7段，呈广泛性破裂，术后全部止血，无1例出现肝坏死。③清创性肝叶切除术。本组3例(9.4%)。肝破裂位置在2～3段，因破碎面积大，无法缝合，在未阻断肝门情况下，顺利地完成了肝左外叶(2～3段)和左肝叶(2～4段)的切除手术。为使患者术后肝功能损害减少到最小程度，一般不可轻易做此类手术。但对2～4段的肝脏，由于损伤部位易暴露，术中出血易控制，术后对肝功能的损害较小，因此，如遇此段肝破碎面积较大，且缝补困难者，可考虑行肝叶切除。④肝脏网片包裹术。适用于5～8段肝实质膈面散在破碎性破裂的患者，但包裹网片前应注意清创失活的组织碎片，方能致密压迫肝创面[7]。其操作方法：清除肝破裂处破碎组织，结扎出血，探明肝破裂的范围，阻断第一肝门，用纱布擦拭肝脏表面血迹，在肝破裂区域的表面铺一层止血明胶海绵，然后用可吸收性聚乙二醇酸人工网片紧紧包裹破裂区域的肝脏，外面用棉垫压迫5~10 min左右，以避免破裂肝表面与网片之间形成间隙，造成局部血肿。解除肝门阻断，观察是否有活动性出血，如有可再次重复操作，直到术中止血为止。本组有2例肝破裂位于膈面5～8段，因损伤面积大，且呈实质星芒状破裂，采用此方法止血，无1例失败。⑤单纯纱布填塞术。适用于其他外科止血方法无效、血流动力学不稳定患者，但该方法存在止血效果不肯定、可能需要二次手术等缺点[8]。本组3例(9.4%)。肝破裂伤口位于7～8段膈面，术中行清创、止血、缝合，都因不易暴露、不易操作、且裂口较深而无法止血，术中大出血，血压曾几次测不到，而临时改为纱垫压迫，压迫后观察患者出血停止。术后72 h内患者生命体征逐渐恢复稳定，行Ⅱ期手术，取出纱布，未再出血。我们认为，当肝7～8段膈面破裂时，由于其特殊的解剖位置，不易手术操作，此时借助右肋弓及右膈下填塞纱布压迫止血，待患者危重状态改善后，再行Ⅱ期手术，不失为一有效抢救方法[9]。⑥网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术。本组2例(6.3%)。术中探查见肝1段、7段脏面损伤，同时伴腔静脉破裂，试行网膜填塞加肝后腔静脉修补术。在阻断肝门后，仍见血液从肝后间隙涌出，后因大出血无法控制，其中有1例于术中死亡。

　　肝外伤常存在合并伤，正确处理合并伤，是保证抢救成功的关键。程序按胸→腹→脑→四肢→脊柱先后进行[10]。首先应处理对生命威胁最大的损伤部位，当两个部位损伤程度相当且互相影响均危及生命时，应同时抢救处理[11]。如合并血气胸时，应首先作胸腔闭式引流术，保持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克，争取时间早期剖腹探查止血。

　　综上所述， 准确进行伤情评估，早期诊断和合理的术式是重度肝损伤救治成功的关键;重度肝损伤在手术时不能拘泥于某一术式，常需联合应用几种术式才能获得良好的效果。

　　【参考文献】

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　　[7] 刘昊鹏. 60例严重肝外伤的诊治体会[J]. 新医学导刊，2008，7(3)：64-65.

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