胸腔镜辅助小切口与胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的比较

　　作者：田宝文，张强华，周钢 作者单位：佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003

　　【摘要】 目的：通过自发性气胸两种临床治疗方法的效果对比，探讨选择胸腔闭式引流术和胸腔镜辅助小切口两种术式的优缺点及其手术适应证。方法：对2003—01～2006—12收治的自发性气胸病人，依临床随机分组分为胸腔闭式引流组(TCDS组)167例和胸腔镜小切口组(VATS组)189例，分别采取胸腔闭式引流和胸腔镜小切口手术治疗，并且对比分析两组治疗情况、术后并发症发生率和随访气胸术后复发率。 结果：TCDS组的术后并发症发生率：胸腔积液(21.56%)，肺不张(16.17%)和气胸复发率(32.34%)均高于VATS组的4.23%，2.65%和0.53% 。结论：TCDS组虽然手术便捷，但术后并发症发生率和气胸复发率均明显高于VATS组，建议对年轻的初发肺大泡病例和两次以上复发病例直接行VATS手术治疗，对年老心肺功能较差的病例可考虑行TCDS保守治疗。

　　【关键词】 胸腔镜辅助手术;胸腔闭式引流;自发性气胸;外科治疗

　　Video-assisted thoracic surgery and thoracic closed drainage for the treatment of spontaneous pneumothorax: A comparative study

　　TIAN Baowen,ZHANG Qianghua,ZHOU Gang

　　(The First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003, China)

　　Abstract：Objective：To explore the advantages and disadvantages of two types of surgical procedures and to compare the indications and effects of the video-assisted thoracic surgery (VATS) and thoracic closed drainage(TCDS) in the clinical treatment of spontaneous pneumothorax.Methods：From JAN.2003 to DEC.2006,167 cases of TCDS and 189 of VATS were divided randomly into two groups:TCDS group and VATS group, and a comparative analysis was made of the treatment, the incidence of postoperative complication and the postoperative recurrence rate of pneumothorax in the two groups.Results：The stay time of chest tube (7.9±3.7)d, leakage time (6.8±2.4)d and time of hospital stay(15.8±3.9)d were longer in the TCDS group than those(3.3±1.6d,2.5±1.7d and 8.2±1.4d) in the VATS group(P<0.01).The incidence of postoperative complication, pleural effusion (21.56%),atelectasis (16.17%) and pneumothorax recurrence rate (32.34%) in the TCDS group were higher than those(4.23%, 2.65% and 0.53%)in the VATS group(P<0.01).Conclusion：Although TCDS group shows convenient operation,the incidence of postoperative complication and recurrence rate of pneumothorax in the TCDS group are significantly higher than those of VATS group. We recommend that younger initial bullous lung cases and relapse cases of more than two times may undergo direct VATS surgical treatment, but the conservative TCDS treatment may be considered in elderly cases of poor heart and lung function.

　　Key words:video-assisted thoracic surgery; thoracic closed drainage; spontaneous pneumothorax; surgical treatment

　　自发性气胸是胸外科的常见病。近年来随着医学科学的发展和胸腔镜微创外科技术的普及提高，临床对确诊的初发自发性气胸病例，尤其是年轻心肺功能好的病人，直接采取胸腔镜手术治疗的病例报道越来越多[1，2]。微创手术具有美观 低创伤和高疗效等优点，临床应用的领域在不断扩大。自发性气胸是首选传统的胸腔闭式引流还是直接采取胸腔镜手术，值得临床进一步探讨。本文总结了我院最近开展的经腋下小切口胸腔镜辅助微创手术治疗初诊自发性气胸的经验，并与同期传统胸腔闭式引流术组进行了对比分析，讨论了两种治疗方法的利弊，抛砖引玉，供同道们参考。

　　1 一般资料

　　2002—01～2006—12，收治入我院胸心外科自发性气胸病例共356例，其中男329例，女27例，年龄14～86岁，平均21.35岁。分组及入组条件：(1)全部病例均经胸X线片和胸CT片检查确诊为单侧自发性气胸。(2)除外肺，胸膜等恶性肿瘤病例。(3)入院时依据临床随机分组原则，将病例分为胸腔镜小切口组(VATS)和胸腔闭式引流术组(TCDS)。(4)胸腔闭式引流术组肺漏气时间 >10d或气胸复发2次以上者，分入VATS组。(5)VATS组不包括术中中转开胸的病例。(6)两组围术期治疗护理措施相同。

　　依据以上标准，术前将全部病例分为VATS组189例和TCDS组167例。两组病例经统计学处理在年龄，性别，体重等临床资料上差异均无统计学意义，符合临床随机化分组要求。

　　1.1 VATS组

　　入组共有189例均经常规术前准备后，在全麻单腔气管插管下，取腋窝下腋中线第3肋间纵向直切口切开约4.0～5.0cm，逐层深入至胸腔，另取腋后线和腋中线第7肋间，切开约2.0cm,插入胸腔镜观察镜，协助腋下切口手术操作。探查及手术中嘱麻醉师适当低潮气量高频率通气，减轻肺膨胀，以便手术操作。利用腋下第3肋间切口结合胸腔镜切口插入光源和腔镜。从镜下和小切口两视野结合，胸科常规手术器械和胸腔镜器械相结合，寻找气胸漏气病变部位。如为肺大泡，予以结扎或缝合，肺气肿则行肺修补等。术中均用纱球摩擦法做胸膜固定术。术终胸腔镜切口留置胸腔闭式引流管。术后常规对症治疗。

　　1.2 TCDS组

　　入组167例，常规局麻下在患侧锁中线第2肋间，做胸腔闭式引流术，接胸腔闭式引流瓶，术后治疗同VATS组。两组病例术后3月、6月、1年和2年分别复查或资料随访，以确定治疗效果。

　　1.3 统计学处理

　　全组病例均经SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料采取χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　全组病例均治愈出院，治疗一般状况见表1。VATS组手术及病理诊断为肺大泡136例，肺气肿16例，肺结核19例，术中未见明显漏气口18例。两组术后并发症及随诊气胸复发率见表1。表1 两组术后并发症发生率对比(略)注：与TCDS组比较※P<0.01。

　　3 讨论

　　随着胸腔镜技术在胸心外科的广泛应用，已对自发性气胸的传统治疗观念形成了挑战。以往临床对自发性气胸的治疗顺序是首先采取胸腔闭式引流术，排除胸膜腔积气，促进肺膨胀，待其肺破裂口自行愈合。对于严重、长期和复发等长期漏气不易愈合的病例，则采用剖胸肺修补手术。由于传统剖胸手术创伤较大，术后恢复较慢，病人多不愿接受。因此，多年来临床对自发性气胸沿用的治疗模式需要改进。据文献报道分析[1～3]，自发性气胸的复发率较高，一般约有30%的复发率，如果按传统治疗方法自发性气胸约1/3的病例最终不得不接受剖胸手术。胸腔镜微创手术有效解决了临床的这一问题。本文VATS组应用胸腔镜手术技术和腋下小切口结合，最大程度的发挥出这两项技术的各自优点，胸腔镜下观察胸腔内的病变情况，如为肺大泡等也可以直接定位，利用腋下小切口进行手术操作，选取腋中线第3或第4肋间切开约3.0cm或4.0cm小切口，即不影响美观又可镜视和直视结合手术操作，一般可利用常规胸科手术器械即可完成对肺大泡等病变的切除、结扎和修补术，我们的手术经验证明只要胸腔没有严重的黏连，利用腋下小切口手术可以完成肺上、中和下叶的手术操作。我们在手术中尽量减少使用腔镜用缝合切割器(Endo-GIA),再加上本组VATS手术时不需要双腔气管插管麻醉，这样就极大减少了VATS的手术费用。本文VATS和TCDS两组比较，前者除手术时间略长外，在术后效果如漏气时间、带胸管时间和住院时间方面较短，术后并发症较少，尤其是气胸复发率，前者较后者(0.53%∶32.34%)明显减小，胸腔微创手术形成的医疗费用和疗效比达到了最优化，即病人花最少的钱取得了最佳的治疗效果。本文TCDS组属于传统经典的自发性气胸治疗方法，其优点是操作简单，快捷，缓解气胸症状确切，缺点是病人带胸管时间长，治疗后气胸的复发率高，本组资料气胸的复发率高达32.34%并于文献资料报道的结果基本一致，这说明单纯胸腔闭式引流术治疗后的不足需要外科手术来进一步弥补。VATS技术的发展又使剖胸手术微创化，近年来有越来越多的作者报道用VATS手术治疗自发性气胸等疾病，并取得了较好的疗效，现已成为治疗自发性气胸的常规方法[4，5]。本组在以往VATS手术技术的基础上，进一步简化了3孔或2孔常规的全腔镜VATS手术操作，采用腋下小切口辅助，镜视和直视结合，术中应用普胸手术器械，麻醉采取单腔气管插管，不用双腔气管插管，术者要求有熟练的VATS手术基础，术中要求麻醉师低潮气量通气支持，能够获得较好的手术野显露，顺利完成手术。简化的VATS手术可以明显的减少手术费用，减轻了病人的经济负担。我们建议，对于年轻、心肺功能较好的初发单侧自发性气胸病例，应当首先采取VAST手术或小切口辅助手术，而对于老年心肺功能较差、双侧同发的病例，则适合首选胸腔闭式引流术。

　　【参考文献】

　　[1]马国栋，邹卫，许栋生，等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸78例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(2)：156

　　[2]周志明，赵铮铮，刘永欣，等.腋下小切口电视胸腔镜手术治疗自发性气胸82例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(6)：426

　　[3]Suda T, Hasegawa S, Negi K , et al. Video assisted thoracoscopic surgery for extralobar pulmonary sequestration[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(3):707708

　　[4]Morse CR, Ishitani MB, Cassivi SD. Video assisted resection of bilateral intralobar pulmonary sequestration[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,131(4):917918

　　[5]王俊，姜冠潮.全胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌：胸外科医师的又一重要机遇[J].中华胸心血管外科杂志，2008，24(3)：145146