保留瓣下结构二尖瓣置换术136例的效果评价

　　　　作者：陈凯明，陈海生，钟焕清，黄志辉，钟志敏，陈景伟 作者单位：广东省高州市人民医院心外科，广东高州 525200

　　【摘要】 目的 了解保留瓣下结构行二尖瓣置换术的疗效。方法 回顾分析2000年1月至2007年12月保留二尖瓣瓣下结构的瓣膜置换手术患者136例的临床资料。结果 术后早期死亡1例，死于上消化道出血;其余并发症：低心排综合征1例，肺部感染2例，心律紊乱5例，二次开胸1例，均治愈。无人工瓣膜功能障碍、瓣周漏、左室破裂。136例随访0.5～7 a，无远期死亡，无抗凝相关并发症。结论 保留瓣下结构的二尖瓣置换手术对心功能的恢复是安全有效的。

　　【关键词】 瓣膜置换 瓣下结构 心脏外科

　　左心功能对于心脏瓣膜置换术后病情的恢复及远期疗效至关重要，传统的二尖瓣置换术(MVR)切除病变的瓣膜及腱索可引起术后左室收缩力降低。在MVR中通过保留腱索，维持瓣环与乳头肌的连续性则可维持和改善左室功能已成为广泛共识。2000年1月至2007年12月，我们共进行保留瓣下结构的二尖瓣置换术(MVRP)136例，为了解其疗效及总结经验，现将其报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组136例，其中男48例，女88例;年龄20～71岁，平均年龄(38.3±12.1)岁。风湿性心脏病119例，瓣膜退行性变11例，二前瓣前瓣腱索断裂6例。NYHA心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级58例，Ⅳ级52例;单纯二尖瓣狭窄28例，单纯二尖瓣关闭不全23例，二尖瓣狭窄为主伴关闭不全52例，二尖瓣关闭不全为主伴狭窄33例;合并房间隔缺损4例，主动脉病变26例，三尖瓣关闭不全113例。心电图示心房颤动121例;X线示心胸比率0.58～0.90，平均(0.68±0.05);超声心动图示左室舒张末径(LVEDD)45～85mm，平均(54±5.5)mm，左心室射血分数(LVEF)0.40～0.65，平均(0.44±0.06)。8例合并脑梗死。

　　1.2 方法

　　手术均在中低温体外循环下进行，心肌保护采用主动脉根部灌注或直接灌注左、右冠状动脉4:1含血停跳液，温冷温顺序，心脏表面置冰屑降温，均经房间隔切口显露二尖瓣。(1)行保留全部瓣下结构的病例(52例)，自前瓣12点处距瓣环2 mm切开，向两侧延伸至前后瓣交界，切除前叶无腱索区，保留腱索附着处，瓣叶增厚者将其削平，然后翻转残留前瓣叶靠近后瓣环，在缝合后瓣环时采用带垫片间断水平褥式缝合将后瓣叶及残留前瓣叶折叠在后瓣环上，其固定于后瓣环前方，并用该组缝线直接穿过人造瓣膜缝合环置入人工瓣膜，从而使后瓣叶及残留前瓣叶折叠在后瓣环与人造瓣膜缝合环之间，缝合前瓣环时则采用间断褥式缝合方法。(2)保留后瓣及瓣下结构的病例(84例)，切除前瓣及其腱索，采用间断褥式缝合，缝合后瓣叶时从心房面进针，心室面出针，再从距后瓣叶游离缘2 mm处进针至心房面出针，使后瓣叶折叠在后瓣环及人造瓣膜缝合环之间。所有病例均采用机械瓣，采用单叶瓣时大开口朝向室间隔，采用双叶瓣时使其主轴对向前后瓣环中点。人工瓣膜缝合后仔细检查瓣叶开启情况。术后华法林抗凝，使用国际标准比值INR达1.8～2.5。

　　1.3 结果

　　本组保留全部瓣下结构52例，保留后瓣及瓣下结构84例，仅1例发生低心排综合征。全组术后早期死亡1例，死于上消化道出血。并发低心排综合征1例，肺部感染2例，心律紊乱5例，二次开胸1例，均治愈，无人工瓣膜功能障碍及瓣周漏及左室破裂。136例中，随访0.5～7a者，无远期死亡，无抗凝相关并发症。117例术后半年复查超声示LVEDD45～80 mm，平均(45±4.6) mm; LVEF0.46～0.65，平均(0.54±0.06);NYHA心功能Ⅰ级112例，Ⅱ级15例，超声示瓣叶启闭良好。

　　2 讨论

　　2.1 保留瓣下结构的意义

　　二尖瓣组合结构是由二尖瓣环、二尖瓣叶、腱索和乳头肌组成，乳头肌—二尖瓣环连续性辅助左心室收缩的概念已得到一些动物实验和临床观察的证实[1]。二尖瓣结构除作房室瓣的功能外，亦被证实其结构具有左室收缩的力学功能和左室后壁的支持功能[2]。传统的MVR切除瓣膜及瓣下结构，破坏了瓣环至乳头肌的连续性，使左心室在舒缩时对室壁张力的调节功能丧失，致术后左心室收缩速率下降，室间隔矛盾运动以及左室壁部分区域的进一步扩张，而产生低心排综合征甚至左心室破裂。而保留瓣下结构的MVR可降低手术病死率及术后低心排综合征、室性心律失常和左室破裂的发生率，有利于左心室形态的恢复[3]。且临床试验证明，保留全部瓣下结构的MVR者术后早期和晚期左室舒张末径、收缩末径的缩小，左室射血功能的提高均明显优于保留后瓣结构的MVR者[45]。本组保留全部瓣下结构52例，保留后瓣及瓣下结构84例，仅1例发生低心排综合征，无左室破裂发生。117例术后半年复查超声示LVEDD 45～80mm，平均(45.0±4.6) mm，LVEF0.46～0.65，平均(0.54±0.06)。

　　2.2 保留瓣膜及瓣下结构的手术方法

　　2.2.1 保留全部瓣下结构的方法 目前完全保留二尖瓣和瓣下结构的手术方法有4种[6]，均须先将残留前瓣叶腱索以间断或连续缝合方法重新固定于前瓣环或后瓣环上，而后再间断或连续缝合置入人工瓣膜，我们对此进行了改良，将残留前瓣叶翻转靠近后瓣环，在缝合后瓣环时采用带垫片间断水平褥式缝合方法将后瓣叶及残留前瓣叶一起折叠在后瓣环上，并用该组缝线直接穿过人造瓣膜缝合环置入人工瓣膜，使后瓣叶及残留前瓣叶折叠缝合在后瓣环与人造瓣膜缝合环之间，简化了手术步骤，对重症患者的心肌保护有重要意义。需要指出的是在切除前瓣叶无腱索区时应保持残留前叶在前后交界处与瓣环的连续性，以便于残留前叶在后瓣环上的重新定位。

　　2.2.2 保留部分瓣下结构的方法 该方法为距前瓣环2 mm处完整切除前瓣叶及腱索，保留后瓣叶及其腱索，缝合后瓣叶时从心房面进针，心室面出针，再从距后瓣叶游离缘2 mm处进针至心房面出针，使后瓣叶折叠在后瓣环及人造瓣膜缝合环之间，如瓣孔较小，可将后瓣从中间切开至瓣环以增加瓣孔口径。

　　2.3 MVRP手术适应证的选择

　　(1)保留全部瓣下结构适于二尖瓣关闭不全或以关闭不全为主并狭窄，瓣叶和瓣下结构病变轻、瓣环扩张、左室扩大的病例。对于二尖瓣狭窄病变中等者可根据具体情况考虑行部分保留瓣下结构，而对于二尖瓣以狭窄为主、瓣膜增厚、钙化及瓣下结构融合、严重挛缩、左室不大者，严重的粘液样退行性变所致的二尖瓣关闭不全者，风湿活动期的患者均不宜保留瓣下结构。此外，我们认为感染性心内膜炎致前后瓣受损者亦不宜保留瓣下结构。(2)保留后瓣及瓣下结构适于二尖瓣后瓣叶轻至中度肥厚，无挛缩，但瓣环较小、左室较小者，或前瓣腱索明显增粗缩短，保留将影响人工瓣叶开启。本组保留全部瓣下结构52例，保留后瓣及瓣下结构84例，效果满意。我们认为，MVR时二尖瓣结构保留与否以及保留多少，应根据瓣膜病变类型、程度轻重、左室腔大小、瓣环大小等情况综合判断，主要视术中具体情况而定。

　　2.4 术中注意事项

　　保留瓣下结构不当易致机械瓣功能障碍，左室流出道梗阻，置换的人工瓣膜型号偏小，甚至导致乳头肌、腱索断裂，影响左室舒张功能及瓣周漏等并发症。对此，我们的体会是：严格掌握适应证，术者需有熟练的手术技巧，瓣叶增厚和钙化应削薄使新作的瓣口足够大，前瓣不宜切除过多，注意转移后腱索的张力，纤细、断裂的腱索要切除，辨清增厚瓣叶和瓣环，缝合必须牢固可靠，机械瓣要置入瓣口内，采用采用单叶瓣时大开口朝向室间隔，采用双叶瓣时使其主轴对向前后瓣环中点使瓣叶启闭时朝向无瓣下结构的前后叶交界区，人工瓣膜缝合后仔细检查瓣叶开启情况，一般都能避免上述并发症，但若确实不能保留者不宜强求。本组术后随访0.5～7 a，心功能明显改善，117例超声示瓣膜启闭正常，亦无左室流出道梗阻及瓣周漏发生。

　　【参考文献】

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　　[2] 康燕华,陈明,胡大仁,等.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(7): 6364.

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