预防性阻断—侧肺动脉主干在肺叶切除术中的应用
发表时间：2011-06-20 浏览次数：555次
作者：杨柳山，吴文森，张赋，龙驹，江毅，范悦 作者单位：广西中医学院附属瑞康医院心胸外科，广西 南宁 530011
【摘要】 目的 总结预防性阻断一侧肺动脉主干行肺叶切除的外科治疗经验。方法 对10例侵及肺动脉的肺癌病人，先在心包内游离左(右) 肺动脉主干，套Romel止血器，阻断左(右)肺动脉主干后，再按常规方法完成各种肺叶切除术。结果 肺动脉阻断时间20～50min，平均36min。行左上肺叶切除5例，左下肺叶切除1例，右上肺叶切除3例，右上肺叶及右中肺叶切除1例。术中失血200～500ml，平均330ml。术后无严重肺部并发症，均治愈出院，术后随访7例，失访3例，随访1～4年，随访患者生活质量良好。结论 预防性阻断一侧肺动脉主干行肺叶切除可有效控制出血，并可提高肺癌切除率，减少全肺切除率。
【关键词】 肺肿瘤;肺动脉;阻断;外科手术
如何避免术中意外大出血以及尽可能地减少外科手术后输血一直是外科医生时刻要面对的问题之一，也是关注的热点问题。2002年1月～2005年1月，我们在所有肺叶切除治疗肺癌病人中，对10例肺门解剖不清肺血管分离困难患者，采取预防性阻断左或右肺动脉主干后，顺利地完成了各种肺叶切除术，手术效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
本组10例中，男7例，女3例。年龄41～64岁。肺鳞癌6例，腺癌4例。TNM分期Ⅱa期2例，Ⅱb期6例，Ⅲa期2例。左上肺叶切除5例，左下肺叶切除1例，右上肺叶切除3例，右上肺叶及右中肺叶切除1例。预防性阻断左肺动脉主干6例，预防性阻断右肺动脉主干4例。具体操作方法是在膈神经前约1cm纵行切开心包，探明肺动脉解剖后，用直角钳小心钝性分离出术侧肺动脉主干，绕一阻断带，并套上一长8cm左右的软管(如导尿管)，上钳阻断，即可在术侧肺动脉主干阻断下按常规方法行肺叶切除术。
2 结果
本组10例病人，在左或右肺动脉主干阻断下，术中渗血少，术野清晰，顺利完成肺叶切除及淋巴结清扫，术中无一例病人放弃手术或改全肺切除，术中无意外大出血发生，与同期其他肺癌患者行常规肺叶切除的患者相比，术中失血量及手术时间无明显增加，见表1。术中术后均无需输血处理，术后无呼吸衰竭或肺不张等严重肺部并发症发生，均治愈出院。术后随访7例，失访3例，随访1～4年，随访患者生活质量良好，肺功能跟术前相比无明显损害。
3 讨论
当肺癌或在转移淋巴结侵犯肺门时，有时使得肺叶血管的处理非常棘手。由于肿瘤组织的浸润，肿大融合淋巴结的包绕，使得肺叶血管的分离相当困难，加上肺血管远不如体循环血管坚韧，分离时增加了意外出血的风险及输血的可能，如出现大量失血加上术野显露不好，使得部分病人被迫改全肺切除或放弃手术治疗。此类患者按常规方法不能手术或手术风险很大。国内报道[1]因肺动脉受侵而行全肺切除患者达36.5%。随着临床病例积累，全肺切除术后的肺动脉高压和肺功能衰竭得到认识，有学者[2]认为必须降低全肺切除术的比例，提高肺叶切除术的比例，全肺切除术相比肺叶切除术术后并发症较高、生活质量较低。游离肺动脉是肺叶切除的一个关键步骤之一，杨金良等[3]报道在肺动脉阻断下成功地切除了1例肺动脉瘤病人，同期并顺利地完成肺叶切除手术。我们注意到，绝大多数肺癌病人心包内肺动脉左右主干很少受到侵犯，一般都比较容易分离，对于上述病人，采用预防性阻断左或右肺动脉主干的方法行肺叶切除，由于术侧肺动脉血流被阻断，远端肺动脉的张力降低，分离时肺动脉破裂的可能性大大降低，原来估计难以处理的肺门血管往往能迎刃而解，术中即使在分离肺动脉时发生破裂，也不会有大的出血，并能从容修补或成形。我们的经验表明，由于无意外出血之忧，术中渗血少，术野清晰，术者往往相对轻松完成肺叶切除及淋巴结清扫。结果提示，本组无一例病人放弃手术或改全肺切除，从而能较好地贯彻了彻底切除原发癌和胸腔内有可能转移的淋巴结，同时尽可能保留正常的肺组织这一肺癌手术的基本原则。另外，阻断术侧肺动脉血流后，降低手术难度的同时，总的手术时间、术中失血量并无明显增加，本组亦无一例病人需输血处理，从而减少临床用血及输血后带来的相关并发症。阻断一侧肺动脉这一功能血管后，患侧肺部尚有支气管动脉这一营养血管供血供氧，临时性阻断一侧肺动脉血流对患侧保留肺组织术后肺功能的影响，尚不是很清楚。从本组术后近期观察看，尚未发现严重肺部并发症。但在具体操作中，需注意以下几点：①要熟悉心脏大血管的解剖，分离左或右肺动脉主干时严防意外大出血;②在阻断左肺动脉主干时，一定要辨清肺动脉主干及左肺动脉主干，避免直接阻断肺动脉主干这一非常严重的后果;③阻断左或右肺动脉主干后，请麻醉师密切观察病人的血压、心率及经皮血氧饱和度的变化，特别是在高龄或术前有严重心肺功能不全者。阻断肺动脉后，可适当降低输液速度及输液量，以免引起或加重右心功能不全;④术毕解除阻断带后，仔细检查左或右肺动脉有无出血或创面有无明显渗血，妥善缝合心包，避免心包填塞或心脏经心包疝出。
总之，估计在肺叶血管分离或淋巴结清扫有困难时，相对于发生意外大出血后再“匆忙地”行术侧肺动脉主干阻断，“预防性”阻断左或右肺动脉主干下行肺叶切除术，手术相对安全，可减少出血输血的风险及提高肺癌的切除率。具体操作简单易行，临时性阻断一侧肺动脉血流对患侧保留肺组织术后肺功能的远期影响，有待进一步观察。
【参考文献】
[1] 吴英恺，王一山，李平，等.国际心胸外科实践[M].上海：上海科学技术出版社，1986：272-273.
[2] Okada M，Tsubota N，Yoshimura M.Extended sleeve lobectomy for lung cancer：the avoidance of pneumonectomy [J].J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118(4)：710-714.
[3] 杨金良，梁建伟，张力克，等.肺动脉阻断切除肺动脉瘤1例[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20(1)：51.
