高龄食管贲门癌的外科治疗
发表时间：2011-06-20 浏览次数：541次
作者：尹晓清 杨绍福 赵泽良 付茂勇 马顺然 作者单位：川北医学院附属医院胸心外科，四川 南充 637000
【关键词】 食管癌 贲门癌 外科治疗 高龄
食管贲门癌是老年人常见的恶性肿瘤之一，其病情发展慢，手术切除率和远期生存率较高，但并发症发生率也较高〔1〕。手术成功的关键是加强围手术期呼吸道及心肺并发症的处理。现将我院2000年1月～2006年1月70岁以上高龄患者127例食管贲门癌手术治疗的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
11 一般资料 本组高龄食管贲门癌患者127例，男99例，女28例;年龄70～83岁，平均(726±032)岁。所有病例术前均经胃镜及X线钡餐检查确诊，肿瘤位于贲门部39例，食管88例(食管上胸段9例，胸中段67例，胸下段12例)。67例合并其他系统疾病，其中心血管系统疾病(冠心病、高血压、心律失常等)46例，肺部疾病(慢性支气管炎、慢性肺气肿、支气管哮喘)26例，糖尿病7例，其中12例合并2种以上疾病。非高龄组(<70岁)2 189例。
12 治疗方法 食管癌患者经右胸三切口切除12例，经左胸切除73例(颈部吻合19例，主动脉弓上吻合48例，弓下吻合6例)，探查3例。39例贲门癌患者经左胸切除29例，经腹切除5例，胸腹联合切口切除3例，探查2例。术后病理示：鳞癌87例，腺癌38例，平滑肌肉瘤2例。国际食管癌分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期28例，Ⅲ期89例，Ⅳ期5例。
13 统计学处理 手术切除率、术后发生并发症发生率、死亡率的比较均用χ2检验。
2 结果
21 手术切除率 高龄组手术切除122例，手术切除率961%;非高龄照组手术切除2075例，手术切除率948%。二者无显著性差异(P>005)。
22 术后并发症发生率 高龄组术后发生并发症58例，并发症发生率457%。其中房颤6例，房早3例，心肌梗死2例，呼吸衰竭12例，切口感染7例，肺部感染伴节段性肺不张23例，自发性气胸2例，吻合口漏3例;非高龄组术后发生并发症421例，并发症发生率197%，二组差异显著(P<005)。
23 死亡率 高龄组围术期因呼吸衰竭死亡1例，吻合漏死亡1例，心跳骤停死亡1例，死亡率23%;非高龄组死亡46例，死亡率21%。二组无显著差异(P>005)。
3 讨论
本文中高龄组围手术期死亡率为23%，非高龄组为21%，两组无显著性差异，说明年龄已不是手术是否成功的决定因素，与文献报道基本一致〔1〕。另外高龄患者肿瘤的恶性程度、侵袭力及转移性较低，因此，手术切除率及术后生存率较高，本文高龄组切除率为961%，非高龄组为948%，两组比较无显著性差异，与文献报道一致〔2〕。同时，由于大块原发癌的切除，解除了食管贲门癌引起的梗阻及其合并症，减轻了机体对肿瘤的负担，增强了患者的免疫力，改善了生活质量，对于高龄患者更有价值〔3〕，本文认为只要心肺功能允许，高龄患者的治疗应持积极态度。
高龄患者术前准备应注意以下几点：(1)术前仔细全面检查，了解患者的身体状况，特别是对较晚期高龄患者应制定周密的手术计划，以降低因手术切除范围不当而造成的手术死亡〔4〕。(2)对于高血压、冠心病及糖尿病患者，术前应正规内科治疗，严重的心律失常患者可安装临时心脏起搏器。(3)对于慢性肺部疾病患者术前常规行肺功能检查，并行呼吸训练及予抗炎祛痰治疗。(4)对于贫血、低蛋白血症及严重进食障碍者给予肠外营养支持治疗，必要时适当输血。(5)合并高血压者术前应控制血压稳定在正常偏高水平。(6)糖尿病患者术前应控制血糖在正常范围。选择麻醉及手术方式时应注意：(1)使用双腔气管内插管，既减少了肺的压迫，又方便了术中呼吸道管理，定时吸痰、胀肺，减少手术创伤，减少并发症发生。(2)口腔吸痰与气管内吸痰的吸痰管与器皿绝对分开，以避免造成术后肺部医源性感染。(3)高龄患者肾功能减退，经肾排泄的肌松剂鸦片类药如吗啡易致术后呼吸抑制，苏醒延迟与尿潴留，应少用或不用。(4)尽可能左侧开胸，更多地倾向于姑息性术式，这样更符合高龄患者心肺功能储备少，手术耐受差的心理特点，即使胸中段食管癌，若外浸周围组织特别是奇静脉或肿瘤病变超过7 cm者，仍主张术前半量放疗后尽量经左胸手术除切。左胸手术较之右胸三切口手术损伤小、时间短，胃经主动脉弓后食管床缩成管状，减少了术侧胃扩张对心肺的压迫〔5〕。术后管理应注意：(1)首先要充分重视呼吸道管理，保持呼吸道通畅，给予雾化吸入，鼓励咳嗽排痰，维持血氧饱和度在90%以上，必要时可行纤支镜吸疾及气管切开。(2)对合并冠心病和高血压患者，因其术后易发生心血管系统并发症，且多发生于术后3 d内，故应给予有效镇痛、镇静，防止输液过多过快，以减少心脏负担。(3)合并糖尿病患者，术后易发生高血糖，术后要注意血糖的监测，并维持血糖浓度在76 mml/L左右。同时，糖尿病患者术后出现心血管和肾脏并发症的机会较大，应着重观察心肾功能的变化。
【参考文献】
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