21例部分心内膜垫缺损的外科治疗
发表时间：2011-06-20 浏览次数：599次
作者：黄思光 曾建业 韦涌初 阳世雄 作者单位：广西医科大学第三附属医院，广西南宁市第二人民医院胸心外科，广西南宁 530031
【关键词】 部分心内膜垫缺损 外科手术
我院自1990年6月至2007年3月间共完成部分心内膜垫缺损(Partial endocardial cushion defect，PECD)手术21例，现就有关病例资料总结如下。
资料与方法
1.临床资料
本组患者年龄5～23岁，平均11.0±6.5岁，其中男13例，女8例，心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，心功能经调整好转后安排手术，术前症状均有不同程度的活动后心悸、气短，易患上感18例，体格检查胸骨左缘2、3肋间闻及Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期杂音，心尖部闻及Ⅱ～Ⅳ/6级收缩期杂音，向左腋下传导;胸片提示肺血多，心影增大，心胸比率0.47～0.63，ECG提示左心室肥大9例，右心室肥大14例，Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)10例，Ⅱ度房室传导阻滞(AVB)3例，左束支阻滞7例，右束支阻滞13例，术前全部经超声确诊为原发型房缺22～38 mm，二尖瓣前叶裂导致轻至重度二尖瓣关闭不全，左右心房、心室均有不同程度的增大，超声还发现合并三尖瓣关闭不全11例，卵圆孔未闭5例，二尖瓣后叶脱垂2例。
2.手术方法
中度低温体外循环，采用正中经胸骨切口，阻断升主动脉、上下腔静脉，经升主动脉根部灌注晶体停跳液或温血高钾停跳液，直视下行二尖瓣裂和缺损修补，术中见二尖瓣Ⅲ度裂3例，Ⅱ度裂11例，Ⅰ度裂7例，二尖瓣大瓣裂采用滑线或4×12编织线从瓣膜根部裂口开始向瓣膜游离缘做间断或连续缝合，然后经过左心室注水观察二尖瓣闭合情况，如有残余返流再采用二尖瓣环环缩成形，全组冠状静脉窦均隔在右心房。修补原发性房间隔缺损时采用心包补片或涤纶补片，其中14例采用自体心包片，7例采用涤纶补片。3.结果 全组平均阻断时间58±28 min，平均体外循环时间69±23 min，21例均治愈出院，住院时间10～26天，平均14±3天，术后半年至一年彩色多普勒检查提示二尖瓣轻度返流4例，三尖瓣返流3例，无中重度返流，患者自觉良好。
讨 论
部分心内膜垫缺损是一种较少见的先心病，占先心病的3%[1]，此类病人的自然预后不佳，主要症状为频发的呼吸道感染及心悸、气短，体检于心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ/6级全收缩期粗糙杂音，S1减弱，P2亢进并有固定分裂，胸骨左缘2～3肋间闻及Ⅱ～Ⅲ/6级吹风样杂音。由于两种畸形的存在，易导致肺动脉高压、肺淤血，发展至充血性心衰就更为严重[2]。因此，早期手术矫治是唯一有效的治疗方法。术中保持二尖瓣功能的完整性是手术成功和保证良好的远期疗效的关键。缝合二尖瓣裂之前应先在左心室内置入导尿管，然后经导尿管向左心室内注水，明确返流部位，不管二尖瓣关闭的程度如何，应闭合二尖瓣交界，在缝合裂缝时先从裂缝的根部开始，处理的原则是将瓣裂对合对齐，避免成角，必须将下卷的裂缝边缘翻起缝合对齐，同时要注意探查有否腱索异常，对异常腱索要果断处理，保证二尖瓣大瓣有足够的面积，本组9例二尖瓣裂行连续缝合，12例给予间断缝合修补，术后4例轻度返流。有作者报道，二尖瓣裂可不用处理，认为其对手术后二尖瓣功能的影响不大，但也有报道术前二尖瓣无返流，瓣裂未做任何处理，术后发展到二尖瓣严重关闭不全[3]。因此缝合瓣裂后注意观察二尖瓣返流情况，必要时予以U形瓣环环缩，对存在二尖瓣瓣环扩大者行二尖瓣瓣环成形术，取得更满意的治疗效果。双孔二尖瓣成形是将病变瓣叶的边缘缝合，形成人工的双孔二尖瓣，使得二尖瓣前后叶交接处在同一弧度上，增加了接触面积，减少了返流[4]。是否能避免损伤传导束也是影响手术预后的一个重要因素，原发性房间隔缺损时，房室结向后下方移位靠近冠状窦口，理论上冠状窦口至房间隔中点(大瓣分裂处)为危险区[5]，因此缝合该部位时要注意避免损伤传导束，无论是间断缝合还是连续缝合，手术操作一定要轻巧，尽量减少对危险区域的钳夹或牵拉，缝合时一定要浅缝，本组9例采用连续缝合的方法，修补缺损时从二尖瓣瓣根开始，到达房缺后下缘时再转移至左心房，绕过冠状窦口再转移至房缺边缘，将冠状窦口隔至右房，效果满意。有报道为避开传导束心房补片后缘的浅缝使得补片靠近冠状窦处的张力增加，容易发生缝线撕脱，导致术后房间隔残余漏，缝合时应注意牢固。另外，关于补片材料的问题是应用自体心包还是涤纶补片，各方的意见不一，但自体心包片对减少血细胞的破坏，排异反应少的优点是得到公认的。我们认为，根据缺损的大小，尽可能使用心包片，如缺损大再考虑应用涤纶补片。本组21例，应用心包补片14例，涤纶补片7例，术后恢复无明显差异。总之，对小儿患者，由于脏器处于未成熟状态，各种脏器功能储备较低，易发生重要脏器衰竭和功能紊乱[6]，因此加强术后处理，特别是呼吸、循环系统的管理，也是提高手术成功率、降低病死率的关键因素。
【参考文献】
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[2]朱晓东.心脏外科指南[M].第1版.世界图书出版公司，1990，368-371.
[3]King RM，Puga FJ，Daniclson GK，et al.Prognostic factors and surgical trcatment of partial atrioventricular cannal[J].Circulation，1986，65:174-177.
[4]候 迈，万士杰，王维新，等.部分心内膜垫缺损的外科治疗(附25例报告)[J].中国医师杂志，2005，7(3)：372.
[5]朱晓东.心脏外科基础图解[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1980，168-170.
[6]李永武，王平凡，朱汝军，等.婴儿巨大室间隔缺损的外科治疗[J].实用儿科临床杂志，2004，19(7):557.
