胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸112例

　　作者：郑慧禹 戴天阳 詹福生 作者单位：泸州医学院附属医院心胸外科，四川 泸州 646000

　　【摘要】 目的 探讨在外科手术治疗慢性脓胸中，胸膜纤维板剥脱术的适应症、方法及手术技巧，以提高治疗效果。方法 对112例慢性脓胸患者采用胸膜纤维板剥脱术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 胸膜纤维板剥脱术在本组病人中的治愈率为97.3%，术后并发支气管胸膜瘘率为1.8%，再次复发率为0.9%，死亡率为0%。结论 采用胸膜纤维板剥脱术的手术方式治疗慢性脓胸，可有效缩短手术时间，手术创伤小，术后并发症及复发率较低。

　　【关键词】 外科治疗 慢性脓胸 胸膜纤维板剥脱术

　　慢性脓胸是一种常见的胸部感染性疾病,在慢性脓胸的外科治疗中，术式的选择直接关系着手术的成败。在数种手术方式中胸膜纤维板剥脱术应列为首选，是治疗慢性脓胸最理想的术式，我们采用胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸患者112例，取的了较好的临床效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　112例慢性脓胸患者均为我院2002年5月至2007年5月期间住院病人。112例中，男性71例，女性41例，年龄4～84岁。病程7个月～16年，平均3年;主要症状有咳嗽、低热、胸痛、消瘦、气促等。原发性脓胸105例，占93.7%，其中结核性51例，化脓性42例，外伤性12例;继发性脓胸7例，占6.3%，其中并发于肺叶切除术后7例。全脓胸20例，占17.9%;局限性脓胸92例，占82.1%;左侧脓胸65例，占58%，右侧脓胸47例，占42%。

　　2 治疗方法及效果

　　2.1 术前治疗 46例术前给抗结核药治疗，部分同时加行抗感染治疗以及纠正贫血等支持疗法;其余66例术前均行单独抗感染治疗。92例局限性脓胸者均行胸腔穿刺排脓，18例全脓胸行胸膜纤维板剥脱术前行胸腔闭式引流术。

　　2.2 手术方式 用改良胸膜纤维板剥脱术(以下简称剥脱术)治疗104例，占92.9%，其中有7例行肺内病灶或空洞清除术;用改良HeUer氏胸廓改形术治疗1例，占0.9%;用剥脱术附加局限性胸改术治疗3例，占2.7%;有4例加做肺下叶切除术，占3.5%。全组病例术中平均出血量约300ml,平均输血量约200ml。

　　2.3 治疗效果 治愈(脓腔消除、症状消失、全身状况改善)105例，治愈率93.8%;好转(脓腔消除、全身状况良好、创口有瘘道)2例，好转率1.8%;脓胸复发5例，复发率4.4%;无手术死亡。

　　3 讨论

　　急性脓胸治疗不及时、处理不得当、引流不通畅等是形成慢性脓胸的主要原因，结核性脓胸也常易形成慢性脓胸，本组有46例为结核性脓胸;血胸继发感染亦是原因之一，本组有12例为血胸继发感染所致。慢性脓胸一般都需外科手术治疗，才能从根本上控制病情，根据患者的病变范围、体质情况，可采取不同的手术方式，目前常用的手术方式有：(1)胸腔插管封闭或开放引流;(2)脓胸胸膜纤维板剥脱术;(3)胸廓成形术;(4)胸膜肺切除术;(5)大网膜填充术等[1]。慢性脓胸的治疗原则是消除感染，消灭脓腔和恢复肺功能，在实际工作中发现，是否能有效消灭脓腔，则是治疗成功与否的关键[2]。

　　3.1 胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性脓胸较理想的手术方法，此手术不仅能使肺功能得到最大的恢复，而且保持了胸廓的基本解剖形态。适用于：(1)血气胸患者尤其是创伤性血气胸治疗不当或者延误治疗，胸部积血或者血肿块机化，纤维素膜形成或者纤维板形成，或形成包裹性积液，肺复张不全或肺不张;(2)脓胸经内科保守治疗或胸腔闭式引流后，引流不畅仍存在脓腔，或脓腔高度纤维化;(3)病程超过3个月以上，肺压缩50%以上，肺不能复张者[3];(4)肺内无空洞、无活动性病灶、无广泛纤维性变，肺组织能够扩张的慢性脓胸，以及无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张、支气管胸膜瘘的慢性脓胸，且手术宜在慢性脓胸早期施行。

　　3.2 胸膜纤维板剥脱术是一种将位于胸腔内的包裹性脓肿剥除的手术，是将增厚的纤维板从胸壁和肺组织表面剥离下来，尤其以脏层纤维板能否完全清除最为重要，解除纤维板对肺组织的束缚和对胸壁的固定，使受到束缚的肺组织复张从而使肺的通气功能得到恢复，胸廓的呼吸运动得以恢复，并且保持胸廓的正常形态。由于术中分离纤维板难度大、出血多，撕破肺表面时可造成严重漏气，脓腔剥破可污染手术野，增加术后并发症。因此应采取以下方法：(1)从切口的肋骨床下找到胸膜外层，从胸膜外层分离纤维板。准确估计脓肿位置、大小以决定分离范围，先分离疏松出血少的部位，后分离粘连紧密、出血多的部位，有时交替进行，边分离、边用干纱垫或热纱布压迫剥离部位，动作要缓慢，活动性出血点可电烙止血;全脓胸因体积大、操作不方便或纤维板增厚无法分离时，可用纱布垫保护术野，打开脓腔，清除内容物，刮净肉芽，对脓腔进行消毒，根据脓腔大小剥除或剪去脓腔壁;(2)脏层纤维板粘连紧密时，强行分离可造成肺严重损伤，大量出血、漏气等。这时可在清除纤维板表面的肉芽钙化物后，再在纤维板上多处“十”字形切开，直达肺表面，使肺松解。在分离壁层胸膜纤维板外脂肪层时，我们见到纤维板外脂肪层内有许多迂曲怒张的小血管供应壁层纤维板，这些小血管可能来自肋间血管等处。结合纤维板病理组织学检查和实践。我们认为：脓腔纤维板内面附着的脓苔、干酪坏死物、纤维素、脓液清除干净后，纤维板内炎性反应成分：如浆细胞、淋巴细胞等术后可部分减轻或消退;带有血运的壁层纤维板，只要脓腔面清除干净，完全可以作为填充材料予以保留，以便增加脓腔填充物，不必担心脓胸复发[4];(3)术中纤维板剥脱时一定要注意对肺的保护，这样不仅对术后病人的肺功能的恢复，以及减少术后支气管胸膜瘘的发生率都是必不可少的;(4)对于慢性脓胸的治疗，积极采取胸膜纤维板剥脱的手术方式，尽量不做胸改;肺内有不可逆的改变，如占据一个肺叶，可以同时切除肺叶，我院4例肺下叶病变，胸膜纤维板剥脱后同时切除肺下叶获的成功;胸膜纤维板剥脱过程中，脏、壁层纤维板要切除彻底，特别是膈肌上的纤维板力争全部切除。据报道，膈肌活动约占通气功能的75%，膈肌面积约300cm2，活动受限1cm2，则吸入气量就可减少300ml，故要尽量释放被束缚的膈肌[5]。

　　3.3 随着外科技术的不断更新发展，慢性脓胸胸膜纤维板剥脱术越来越被人们所接受，针对治疗中出现的一些特殊情况，应该采取积极的预防和治疗措施：(1)由于慢性脓胸使肋骨变形及纤维板形成，并形成大量侧支循环，因此在手术剥离纤维板时会渗血多，出血量会较大(本组病例术中平均出血量约300ml左右)，为预防术中病人出现失血性休克，故术前常规合血、备血是有必要的，术中如果病人血压偏低，应立即给予输血，并暂时停止手术，等待输血、补液后，血压恢复正常方能继续手术，术中止血要彻底，预防术后再出血或凝固性血胸;(2)胸腔闭式引流术是消灭残腔，减少渗液，防止感染，促进肺复张的重要措施，故术毕根据肺组织复张情况可放置1至2根胸腔闭式引流管，如发现漏气明显，应放置2根胸腔引流管，针对于慢性脓胸的特殊性，拔除胸腔引流管时间应适当延长，行胸部X片检查确认肺组织已复张，胸腔无明显积液或积气，胸腔引流管24小时引流量小于20ml后方可拔除胸腔引流管。

　　【参考文献】

　　[1] 顾恺时主编.顾恺时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003.596～605.

　　[2] M Koh，Y Yoshioka，K Yoshikawa，et al.Spontaneous esophageal rupture treated with staged operations[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，Aug，2003，51(8)：390～392.

　　[3] 尤伦山，郑国平，陈 维，等.胸膜剥脱术治疗慢性脓胸疗效分析[J].浙江医学，2008，30(4)：360～361.

　　[4] 杨宗夫，张祥英，范进贤，等.保留壁层纤维板的胸廓成形术治疗慢性脓胸33例[J].中华胸心血管外科杂志，2004，12，20(6)：373.

　　[5] 刘园艺，苏志勇，张兴伟，等.84例慢性脓胸的外科治疗[J].内蒙古医学杂志，1993，13(4)：44～45.