胸椎黄韧带骨化症的手术治疗
发表时间：2011-06-16 浏览次数：560次
作者：秦伟光1，刘春艳1，曹 伟2，安淑红3 作者单位：(1.沾化县人民医院，山东 沾化 256800;2.费县人民医院，山东 费县 273400;3.泰山医学院，山东 泰安 271016)
【关键词】 胸椎;黄韧带;异位性骨化;椎管狭窄;外科手术
胸椎黄韧带骨化症( ossification of the ligamentum flavum, OLF)是一种重要的脊柱韧带骨化性疾病，常引起椎管狭窄和脊髓压迫而出现临床症状。胸椎黄韧带骨化症是导致胸椎管狭窄、脊髓受压的主要原因[1]，目前逐渐被人们所重视。近年来，国内报告日渐增多。文献报道胸腰和颈胸交接段多见，尤其是胸腰段( T10 ～L1 )最为多见。我院自2002年8月至2007年12月采用磨钻加“揭盖法”切除椎管后壁减压，治疗胸椎黄韧带骨化症10例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例，男6例，女4例;年龄46～65岁，平均54.5岁。病程8个月～10 年，平均27个月。临床症状: 双下肢麻木10例，双下肢无力9例，行走不稳8例，胸腹部束带感5例，背痛4例，有大小便障碍1例。临床体征: 胸椎不同平面以下感觉障碍10例，肌张力增高9例，减低1例，肌力减退10例，膝踝反射亢进及Babinski征阳性9例、影像学检查:10例均行胸椎正侧位X线检查及CT扫描、MR检查，骨化累及上胸椎2例，中下胸椎7 例，全胸椎1例，其中局灶型4例，连续型4例，跳跃型2例。
1.2 手术方法
手术均在局麻及监护下进行,患者取俯卧位。手术以病变最严重节段为中心行后正中切口。显露手术节段的棘突椎板与关节突, 作椎管后壁切除减压, 减压范围切除病变区域的全椎板, 内侧1 /3 小关节,用棘突咬骨钳将增厚的椎板及骨化韧带咬至最薄,先切除病变节段上下各一节正常黄韧带及椎板,显露正常硬膜。再用高速磨钻将病灶区关待骨块松动后用骨膜剥离器撬拨,以上动作应严格做到稳、准、轻。用有齿钳提起骨化灶时一定要注意离心方向,切勿刺激脊髓。若骨化韧带与硬膜粘连紧密不能分离或硬膜亦发生骨化而成为骨化韧带的一部分时,亦应将其一并切除。注意用棉片保护脊髓,出血时用双极电凝止血。我们体会按照“孤立磨薄整块切除”揭盖法切除病变椎板、骨化韧带和关节突关节内侧部,可大大降低脊髓损伤的危险[2] 。术中见椎板普遍增厚硬化,常与骨化的黄韧带融为一体。厚度7～15 mm,平均11 mm。其中有2例患者其棘间韧带亦有不同程度的骨化或钙化，硬膜囊因受压而缩窄呈蜂腰状,失去搏动。椎管后壁的切除务求充分,其宽度应与硬膜囊宽度相当。切除的椎管后壁除应包括病变椎板、骨化的黄韧带外,还应包括增生内聚的关节突关节内侧部。肋间神经受卡压时,也应予以松解。待椎管减压后,可以枪式咬骨钳或锐利骨凿向椎管侧后壁扩大减压。减压手术有效的标志是硬膜的迫性凹陷在去除病变椎板后变得充盈饱满而有明显的搏动。以8#导尿管经双侧椎板下(而非中线部)分别向头、尾侧探查无阻挡,即可认为减压充分。
1.3 疗效判定标准
优: 症状基本消失, 能正常生活与工作;良: 症状明显减轻, 基本能够正常生活并从事一般轻工作;改善: 症状减轻, 但生活不能完全自理;差: 症状无改善或加重。
1.4 结果
本组10例, 术后均获随访, 随访时间6个月～4年, 平均27个月。10例中, 优3例, 良5例, 改善2例。手术并发症为脑脊液漏1例, 经及时处理后治愈。
2 讨 论
2.1 病因及发病机理
胸椎黄韧带骨化症的病因及发病机理尚不清楚。文献报道胸椎黄韧带骨化的发生率有随年龄增加的趋势,本组平均年龄为54.5岁, 与众多文献报道平均年龄相近，似乎可说明本病发病年龄一般在中年以后, 病理研究也显示在黄韧带退行性变的基础上发生骨化。本病有明显的地域性[3],东南亚发生率较高, 尤其是日本,欧美很少发病。我国很多省有病例报道, 但山西、陕西和内蒙古自治区发病较多。局部损伤, 黄韧带在椎板附着部负荷异常增加可造成黄韧带损伤, 反复发生损伤和修复可能会导致骨化, 本组10例均为体力劳动者。
2. 2 胸椎OLF的手术时机与治疗方法的体会
胸椎黄韧带骨化症至今无有效的非手术治疗, 临床研究发现, 发病3个月内手术者优良率为100% , 1年内为87% ,而超过2年者仅为50%。本组2例术后疗效不理想者病程分别为3年和10年。因此, 对胸椎黄韧带骨化压迫脊髓产生症状或体征者, 均应早期行减压手术, 保守治疗不但无效, 反而会延误手术时机。
OLF的基本治疗方法是胸椎椎管后壁切除减压手术治疗。非手术治疗对黄韧带骨化造成的脊髓压迫无效,早期手术治疗是解决脊髓压迫的最佳方法。由于压迫来自脊髓后方,多采用后方入路进行减压。手术目的是去除骨化韧带对脊髓的压迫、恢复胸椎椎管的正常大小和保持脊柱的稳定。单纯的全椎板切除往往无法达到彻底减压的目的,必须将小关节内侧的1 /3～1 /2也同时切除。切除的范围不应限于引起症状的节段,还应该包括该节段的上、下各一椎节的椎板。然而,该病例的椎管后壁切除减压常常是既困难又危险地操作。因为在病变节段已严重受压的脊髓已不能再耐受任何的手术损伤。作者早期采用“孤立磨薄分割切除”的方法,后期采用两侧关节突内侧缘纵行开骨槽全椎板揭盖法,较好地解决了这一问题,提高了手术效果的安全性。胸椎管后路减压系精细的手术,根据我们对本组病例的经验总结,有以下几点体会:胸椎黄韧带骨化症病人手术都采用局麻。目的和优点很明确,即为防止术中神经损伤,便于术中监测神经功能,避免了全麻手术的术中唤醒困难。手术后期需同时行SEP监护。理论上, SEP肌电监护是对脊髓上行感觉束进行监测,具有实时性、敏感性较高的特点。但它对脊髓下行运动功能不够敏感和确切,且受麻醉条件的影响较大,易于出现假阳性。术中避免使用枪式咬骨钳,由于胸椎管狭窄患者的椎板、黄韧带多与硬脊膜紧密相粘连,此时手法应尽量轻柔,避免追求为将椎板、黄韧带一次取净而强行分离。术中减压彻底后,应仔细止血,避免日后局部血肿产生。术后脊髓局部可使用激素、透明质酸钠,减轻其炎症反应,防止局部粘连,术后常规静脉使用激素、甘露醇7～9 d,目的也是减轻炎症反应与组织水肿。在甲基强的松龙的应用方面,本组有1例术前、术中、术后使用甲基强的松龙患者与另一病情完全相同,与未使用该药的患者相比,效果明显要好。但因病例数较少尚需观察。
2.3 术后脑脊液漏的处理
本组10例患者中有1例出现术后脑脊液漏。预防脑脊液漏的主要措施是将骨化硬膜切除后尽量予以严密修补。修补困难者可以脂肪片、肌片或明胶海绵填塞并严密缝合切口诸层。术后抬高床尾，并给予抗感染治疗，经及时处理后治愈。
【参考文献】
[1] PalmerAK, Werner FW, Glisson RR, et al. Partial excisionof the triangular fibrocartilage comp le[J]. J Hand Surg,1988, 13A: 403.
[2] 刘立成,张佐伦,于锡欣,等. 胸椎黄韧带骨化症[J]. 中国矫形外科杂志, 2002, 9: 57.
[3] 王全平. 胸椎黄韧带骨化的诊断治疗和发病机理研究[J]. 颈腰痛杂志, 2000, 21 (3) : 177178.
