胸壁肿瘤切除后涤纶布修补巨大胸壁缺损42例临床分析

　　作者：谷兰海，杜庆霞 作者单位：1. 276000 山东省临沂市肿瘤医院胸外科; 2. 临沂市兰山区第一医院

　　【摘要】 目的 探讨胸壁肿瘤切除后胸壁重建的方法。方法 自1990年10月至2004年6月对42例胸壁肿瘤切除后行涤纶布修补重建，将涤纶布修剪成大小及形状与缺损胸壁相仿，缝合于缺损胸壁边缘的软组织上，然后行皮肤软组织修复，局部加压包扎。结果 本组无手术死亡及严重并发症发生。并发症发生率为12%，其中皮下积液1例，心律失常4例。随访5个月～5年，4例良性肿瘤无复发，恶性肿瘤的1、3、5年生存率分别为86.8%[57.9%[36.8%。结论 胸壁肿瘤切除有较好的愈后，应积极手术治疗。涤纶布修补胸壁缺损具有组织相容性好，有一定的韧性及弹性，手术操作简单，并发症少等优点。

　　【关键词】 胸壁肿瘤;外科手术;胸壁缺损;涤纶布

　　42 Cases Clinical Study of Repair and Reconstruct Mass Chestwall Defect by Dacron after Tumor Resection

　　GU Lanhai1, DU Qinxia2

　　1.Department of Thoracic Surgery, Linyi Tumor Hospital, Shandong 27600, China;2. The First Hospital of Lanshan District LinyicityAbstract：Objective To study the operating procedure and reconstruct mass chestwall defect by dacron.Methods From 1990, 10 to 2004, 6, 42 patients underwent chest resection using dacron to reconstruct the chestwall. Make it's form become the same as the defect chest and sew it to chest tissue, then sew up the chest tissue by procedure, last bind it with pressure. Results There were no operating death and serious complication. 5 cases (12%) has postoperative complication. Among them local effusion under skin 1 case, cardiac arrhythmia 4 cases. 1,3,5 years survival with malignant tumor were 86.5%, 57.9%, 36.8% respectively. Conclusion Surgical resection of chestwall tumor is a safe and effective treatment, that should be positive is treated. Repair and reconstruct mass chestwall defect by dacron is not only have good tissue compatible, flexibility and elasticity but also have many advantages such as easy to operate, little complication.

　　Key words： Chestwall tumor; Surgical operation; Chestwall defect; Dacron

　　巨大胸壁肿瘤根治性切除后常导致胸壁大块缺损，特别当骨性胸壁大块缺损时，须做修复重建，目前修复重建的方法较多，作者自1990年10月～2004年6月对胸壁缺损应用涤纶布进行修补，取得了满意效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组42例，男25例，女17例，年龄12～68岁，平均年龄52.7岁。良性肿瘤4例，其中血管瘤3例，骨巨细胞瘤1例。恶性肿瘤38例，其中肺癌侵及胸壁20例，乳腺癌局部复发侵犯骨性胸壁6例，软骨肉瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤4例，横纹肌肉瘤3例，神经纤维肉瘤2例。

　　1.2 病灶部位及切除后缺损情况 病灶位于前胸壁26例，后胸壁6例，侧胸壁10例;右侧24例，左侧18例。骨性胸壁缺损面积8×7～15×16cm;肋骨缺损3～5根，其中缺损3根15例，4根23例，5根4例，胸骨部分切除4例。胸壁皮肤及软组织缺损4例。

　　1.3 手术方法 恶性肿瘤的切除范围距瘤体5cm的边界，包括上下正常的肋骨及肋间肌，肺癌病人应行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫，良性肿瘤的切除范围可适当缩小。将医用涤纶布修剪成大小及形状与缺损胸壁相仿，其边缘折叠约0.3cm用涤纶线连续缝合于缺损胸壁边缘软组织上，在缝合时应尽量用力拉紧涤纶布，使其保持一定的张力，然后逐层缝合，局部加压包扎。皮肤缺损患者1例行皮瓣翻转，3例行乳房瓣修复。壁层胸膜破损病人，放置胸腔引流管，壁层胸膜未破损病人，将引流管放置在涤纶布表面。

　　2 结果

　　全组无手术死亡及严重并发症发生。5例发生术后并发症，其中局部积液1例，为乳腺癌根治术后胸壁局部复发。切除胸壁及局部部分皮肤，涤纶布修补加皮瓣翻转，术后第4天发现皮下积液，拆开一针缝线经切口引流后6天痊愈;心律失常4例，其中室上性心动过速1例，心房纤颤1例，频发房性早搏2例;3例术后出现喘憋，气急，动脉血气分析正常，经吸氧，局部加压包扎及对症治疗好转。随访5个月～5年，失访1例按死亡计，4例良性病人无复发，恶性肿瘤病人术后1、3、5年生存率分别为86.8%[57.9%[36.8%。随访期间未发生异物排斥反应。胸壁畸形不明显。

　　3 讨论

　　3.1 胸壁恶性肿瘤以广泛手术切除为主要治疗手段，手术切除预后较好，本组5年生存率达36.8%。对于肺癌侵犯胸壁的预后，主要取决于淋巴结的转移情况及肿瘤侵及胸壁的深度[1,2]。在胸壁广泛切除的同时，行纵隔淋巴结清扫，可取得良好的治疗效果，Facciolo报道5年生存率为61.4%(n0 79.1%[n2 17.9%)[2]，姜格宁报道为30.7%[1]。在乳腺癌局部复发侵犯骨性胸壁时，对局限于前胸壁的病例，行包括胸壁在内的广泛切除及胸壁重建，并结合其他综合治疗，可取得较好的效果[3,4]。胸壁转移瘤并非手术禁忌，在原发病灶已控制时，治疗同胸壁原发瘤相同[5]。而原发灶未控制时，若患者疼痛剧烈，身体状况允许，应考虑行姑息性手术切除，可提高生活质量，部分通过术前综合治疗可望延长生命[5]。为减少切缘瘤体残留的可能，手术边缘常规行快速病理检查，本组1例切缘阳性，行扩大切除。

　　3.2 胸壁缺损是否需要重建，取决于缺损的位置及大小。直径小于5～7cm骨性缺损，对胸壁的稳定性影响小， 不引起术后的呼吸困难，病人能耐受，不需要重建[13,5]。而大的缺损，常导致显著的胸壁浮动，要求重建，以避免反常呼吸运动及呼吸衰竭并发症的发生。前侧胸壁重建减轻了胸壁凹陷，增加了美容效果，增加了胸壁的坚固性，有利于保护胸内的重要脏器。肩胛骨后方的胸壁缺损由于有肩胛骨覆盖，一般不用修补，但位于肩胛骨下方的缺损需修补，以避免肩胛骨嵌入胸腔。胸壁良性肿瘤除瘤体很大外，切除后极少需要胸壁重建，但胸壁血管瘤当侵及多个肋骨及肋间肌时，需要切除受侵的肋骨及肋间肌，否则瘤体难以根治性切除，不能有效止血，术中需要胸壁重建，本组3例病人侵及3～4根肋骨及肋间肌，术中试图保留肋骨，出血不能控制，只能切除病变区域的肋骨。恶性肿瘤的切除范围至少距瘤体5cm的边界，包括上下正常的肋骨及肋间肌[2]，切除后骨性缺损面积大，术中常需行胸壁修补。

　　3.3 胸壁修补与重建必须达到：(1)密闭的胸腔。(2)稳定的胸壁，减少胸壁的浮动。(3)可接受的外观。皮肤缺损可采用局部皮瓣游离、带蒂皮瓣或肌皮瓣植来完成，女性病人前胸壁的缺损可用游离的乳房覆盖，本组1例行皮瓣翻转，3例行乳房瓣修复，效果良好。骨性胸壁缺损修补重建的材料与方法有多种，其中生物材料的缺点是来源少，资源宝贵，抗感染能力差，手术时间长，不结实等缺点。文献报道，大的胸壁缺损常常导致显著的胸壁浮动，要求骨架的重建，以避免并发症的发生[5]，主张采用硬性材料，硬性材料虽然可有效避免局部的反常呼吸，但存在着组织相容性差，不稳定，易损伤周围重要脏器，不能根据缺损大小任意裁剪等缺点。我们采用涤纶布修补巨大胸壁缺损，无手术死亡及呼吸衰竭发生。在手术中应注意创面的止血，肋间血管应缝扎，以减少术后积液。涤纶布与切缘的缝合要严密及牢固，用涤纶线连续缝合，在缝合时要尽可能拉紧涤纶布，使其有一定的张力，减轻胸壁反常呼吸的幅度。手术结束后局部应适当覆盖消毒药棉，用胸带加压包扎，以减少胸壁反常呼吸的幅度及胸壁浮动。通过长期随访，未发生异物排斥反应，涤纶布对胸壁肌肉及皮肤有支撑作用，可有效保护胸腔内的重要脏器，愈合后涤纶布仍能保持良好的张力，局部胸壁凹陷畸形不明显，起到良好的美容效果，并有一定的弹性，病人易于接受。

　　3.4 术中引流管的恰当放置也是手术成功的关键，本组40例胸膜破损的病人仅放置一根胸腔引流管，皮下不放置引流管，术后仅1例出现局部积液，我们认为对胸膜破损的病人，只放置胸腔引流管是可行的，不主张在涤纶布的表面上再放置一根引流管。对壁层胸膜未破损的病人，完整保留胸膜，在涤纶布的表面放置引流管，术后持续负压引流。加压包扎一般在半月后拆除。本组3例病人早期发生喘憋，气急，可能与胸壁缺损面积大，局部加压包扎松动有关，采取对症处理，局部重新加压包扎后症状减轻。

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