左心粘液瘤34例外科治疗

　　　作者：赵志勇 作者单位：050051 石家庄市，河北省人民医院心脏外科

　　【关键词】 左心粘液瘤 外科治疗

　　体、肺循环栓塞，甚至猝死，故应及早发现，及时手术。1987年1月至2007年7月, 我科共手术治疗左心粘液瘤患者34例，均经外科手术和病理检查证实，获得了良好的临床效果。对其诊断和治疗经验进行总结，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　全组共34例, 男13例, 女21例;年龄14～70岁，平均年龄(46±82)岁。其中30岁以上患者31例占91.18%。病程1个月～9年。临床表现: 出现活动后胸闷、气促22例, 低热2例，晕厥4例,脑栓塞3例, 肢体栓塞1例, 无明显症状2例。查体:心尖部闻及舒张期杂音29例, 收缩期杂音3例, 双期杂音2例, 三尖瓣区闻及舒张期杂音5例。双下肢水肿16例, 肝大腹水5例, 血沉增快15例。术前心功能(NYHA)分级，Ⅱ级24例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。心电图检查显示: 窦性心动过速19例, 心房颤动7例, 频发房性早搏2例，右束支传导阻滞3例, 右心室肥厚10例。胸部X线检查显示: 心胸比率0.45～0.82, 平均0.58; 肺瘀血表现19例。全部患者均无心脏粘液瘤家族史。术前均作超声心动图检查示：左心房或左心室内异常回声光团，边界清楚，可随心脏舒缩而活动，其中左心房粘液瘤33例，左心室粘液瘤1例。

　　1.2 手术方法

　　全组均在全麻、浅或中低温、体外循环心肌冷晶体停跳液灌注下进行手术，其中急诊手术1例，余均为择期手术。常规采用胸前正中切口;左心房粘液瘤采用右心房房间隔径路，左心室粘液瘤采用左心尖切口。体外循环转机时间28～81 min，平均37.2 min;升主动脉阻断时间20～51 min，平均27.9 min。术中见瘤蒂位于房间隔左侧卵圆窝附近29例, 左房顶2例，左房后壁2例;左心室粘液瘤瘤蒂位于心尖部肌小梁上。瘤蒂直径0.5～2.2 cm，平均1.29 cm。瘤体大小为2 cm×2 cm×1 cm～11 cm×5.5 cm×4 cm。瘤体为葡萄状、类圆形、椭圆形或分叶状, 呈紫红色、灰白色、淡黄色或灰褐色等多种颜色，质脆，胶冻状。有完整包膜31例, 无完整包膜3例。左心房粘液瘤应全部切除瘤体及蒂部周围0.5～1.0 cm房间隔或房壁组织。左心室粘液瘤则应适量切除瘤蒂周围的左室心肌或乳头肌，避免切破左心室壁，肿瘤取出后用生理盐水反复冲洗心腔。术中应探查其他心腔，并检查各瓣膜的启闭情况，防止肿瘤遗漏和发现合并的心内畸形。切除瘤体后心包补片修补房间隔切口4例。行三尖瓣成形(均为DeVaga法)5例;行冠状动脉旁路移植术1例。

　　2 结果

　　全组无手术死亡患者，无二尖瓣及心脏传导束损伤，无体循环栓塞。术后早期死亡1例，因发生低心排血量和心律失常于术后第3天死亡。其余患者术后3～17 h脱离呼吸机(平均4.5 h)。纵隔及心包引流量为70～830 ml，平均251.2 ml。患者术后分别于6～20 d(平均8.4 d)复查超声心动图，左心房粘液瘤患者左心房内径回缩2～18 mm，平均12.9 mm;左心室粘液瘤患者左心室内径回缩7 mm。均未见肿瘤残留，术后病理检查均证实为粘液瘤。全组平均住院时间12 d，症状基本消失，经治疗痊愈出院33例。随访33例，随访率100%，随访时间1个月～5年，心功能Ⅰ级29例，Ⅱ级4例。术后3年复发1例，于外院再次手术，痊愈出院，复发率3.03%(1/33)。

　　3 讨论

　　心脏粘液瘤主要起源于心内膜下间叶组织，亦可来源于胚胎残余，而起源于瓣膜组织者极少见。左心房粘液瘤的瘤蒂大多位于房间隔卵圆窝附近(80%～90%)[2]，本组为87.88% (29/33)。

　　3.1 临床表现

　　左心粘液瘤的临床表现复杂多样，主要取决于瘤体的大小、位置、生长速度、瘤蒂长短及有无脱落、出血、坏死等。左心房粘液瘤可影响肺静脉血液回流，以胸闷、气促、呼吸困难等症状最为常见[3]。粘液瘤体过大或移动阻塞房室瓣口，患者可出现体位性晕厥、甚至猝死[4]。栓塞的发生率约40%。左心粘液瘤可因瘤栓或瘤表面的血栓脱落导致体循环栓塞，常见于脑、肢体、脾、肾、视网膜、冠状动脉等，其中以脑动脉栓塞最常见，约占栓塞的50%[5]，本组3例患者有脑栓塞。此外，粘液瘤还可引起发热、乏力、消瘦、关节痛、贫血、血沉增快、血浆蛋白异常(如γ球蛋白升高)等全身症状。其发生机制可能与机体对肿瘤本身及肿瘤组织的变性以及多系统栓塞的免疫反应有关[6]，肿瘤切除后全身症状可消失。

　　3.2 诊断

　　胸部X线检查显示：左心房粘液瘤可出现左心房、右心室增大和肺淤血征象。心电图变化是非特异性的，通常为窦性心律，部分患者出现窦性心动过速，心房颤动，房性期前收缩，右束支传导阻滞等。超声心动图检查对心脏粘液瘤有特殊的诊断价值，包括经胸和经食管超声心动图(TEE)是应用最广泛和方便的无创检查手段。它能够显示肿瘤的形状、大小以及附着部位，可探测到能移动的云雾状光团回声波，随心动周期发生移动。超声心动图检查诊断率极高，是诊断该病的首选检查方法。本组34例患者术前均由超声检查确诊，确诊率为100%。但对于体积、活动度较小的及基底较宽的左心房粘液瘤，应注意与血栓相鉴别。对于某些诊断不太明确的病例，可以进行CT及MRI检查。

　　3.3 外科治疗

　　心脏粘液瘤一旦确诊，应尽早手术摘除肿瘤，以解除动脉栓塞和猝死的威胁，恢复心脏功能。Selkane等[7]认为对于严重呼吸困难和有高危栓塞(如有栓塞史和心脏超声显示瘤体巨大、活动度高)的患者，应予以急症手术。而其他患者则应进行充分的术前准备，并确定是否合并有冠状动脉或瓣膜病变后尽早安排手术。

　　经右心房房间隔径路摘除左心房粘液瘤，因其具有手术视野显露充分，便于进一步探查心腔和瓣膜的优点而被较多采用。左心室粘液瘤则根据肿瘤的附着部位选择左心室或主动脉根部切口或两者联合。亦有学者主张采用左、右心房联合切口，以便充分显露，减少栓塞及术后复发[8]。如瘤体巨大、广泛粘连、常规切口无法切除的粘液瘤可考虑行原位心脏移植以便彻底清除肿瘤[9]。

　　手术操作要轻柔, 阻断循环前先勿放置左心房引流，尽量少搬动心脏, 以防瘤体脱落造成动脉栓塞等严重并发症。必要时在深低温停循环下行肿瘤切除术[10]。肿瘤切除要彻底，对左心房粘液瘤病例尽量将瘤体连同瘤蒂周围0.5～1.0 cm房间隔或房壁组织一并切除，以防局部复发;对左心室粘液瘤的病例则应掌握适度原则，既要尽量多切，又要防止切破左室或过度损伤左室壁，影响左室功能，甚至引起术后左室破裂;另外还要防止，如损伤心脏传导束，引起室性心律失常，高度房室传导阻滞。切除肿瘤后用生理盐水反复冲洗，详细检查各个心腔，以免遗漏多发性或残留的粘液瘤，以防复发。术中应全面探查瓣膜，若肿瘤累及二尖瓣, 同期行二尖瓣成形术或瓣膜置换术[11], 以改善疗效。

　　3.4 围术期处理

　　术前应防止心室流入道梗阻致猝死及肿瘤脱落为主，少用或不用强心药，患者宜采取合适的体位多休息。麻醉诱导应平稳，减少对患者的刺激，应采取合适的体位及对循环影响较小的药物，避免呛咳、挣扎及肌束颤动。术后应严格监测左房压，控制输液量及输液速度，加强强心、利尿、扩血管处理，防止急性左心衰及肺水肿的发生[5]。防止酸碱和电解质平衡紊乱，注意神志及四肢肌张力的变化。

　　3.5 复发

　　心脏粘液瘤手术切除后的远期效果良好，但可以复发, 复发率为2%～7%(术后3个月～14年)[5],而家族性粘液瘤复发率更高,可达40%。本组有1例原位复发，复发率3.03%。复发的原因可能为肿瘤切除不彻底，遗留细胞种植，粘液瘤有多中心倾向，患者有家族性或染色体异常等[12]。因此，对于粘液瘤术后，尤其是年轻和有家族史患者应定期随访，并作超声心动图及免疫学检查，以便早期发现复发。

　　【参考文献】

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