创伤性膈疝的急救处理 （附23例临床报告）

　　作者： 朱永湘 邱火良 钱聚标 肖穗春 作者单位:510224 广州 广东药学院外科教研室(朱永湘，邱火良，钱聚标);510220 广州市红十字会医院

　　【关键词】 ,创伤性膈疝;诊断;治疗

　　【摘 要】 目的 探讨创伤性膈疝的诊断与治疗体会。 方法 回顾性总结23例病例，并结合文献对创伤性膈疝的病因、误诊原因、死亡率及治疗措施等进行分析。 结果 23例中左侧19例，右侧4例;间接暴力伤17例，直接暴力伤6例;误诊或延误诊断10例(43.48%);治愈19例(82.61%)，死亡4例(17.39%)。 结论 创伤性膈疝多为复合伤且伤情重，容易掩盖膈疝症状是误诊的主要原因。提高认识、早期诊断、及时治疗、正确处理合并伤是提高诊断率、降低病死率的关键。

　　【关键词】 创伤性膈疝;诊断;治疗

　　胸部或腹部创伤均可能引起膈肌的破裂，腹腔脏器疝入胸腔内形成创伤性膈疝。国内外报道创伤性膈疝的病例逐渐增多。据统计，在闭合性胸腹部创伤中，膈肌破裂发生率占4.5%[1] ，延误诊断常造成严重后果。现将我们于1995年10月～2002年12月在临床教学中遇到的23例病例加以报道与分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况 本组23例，男19例，女4例，年龄12～52岁，以青壮年为多。损伤至确诊时间:最短7h，最长10m，大部分为伤后2～4d。暴力作用类型:间接暴力17例(塌方或交通事故致胸腹部挤压伤)，直接暴力6例(其中刺伤5例，野猪咬伤1例)。膈肌损伤部位:左侧19例，右侧4例。

　　1.2 临床表现 绝大多数有不同程度的呼吸困难，其中缺氧紫绀13例，创伤性窒息3例，创伤性休克7例，腹胀7例，腹痛23例，恶心呕吐16例，肠梗阻症状4例，腹膜炎6例，伤侧胸部听诊有肠鸣音6例，合并肋骨骨折7例，骨盆骨折及左小腿闭合性骨折1例。

　　1.3 处理方法 本组23例(其中10例手术前确诊)均在插管全麻下进行手术，其中胸进路11例，腹进路9例，胸腹联合切口3例。术中所见:膈肌破裂以中心腱为中心裂开者居多，裂口3～13cm，膈肌完全破裂者1例(陈旧性右膈疝)，均作了膈肌缝合修 复及相应合并伤处理。

　　1.4 治疗结果 本组术后19例痊愈出院，4例死亡(分别于术后7h，20h，23h及30h死于感染性休克)。

　　2 讨 论

　　2.1 病因机制 胸腹部闭合性或开放性损伤，不论直接暴力或间接暴力均能引起膈肌破裂，由于膈肌随呼吸活动，故裂口无自愈的可能。直接暴力伤:主要为刀刺、枪击及动物咬伤等，少数为医源性损伤(如食道、贲门手术损伤)。间接暴力伤:多为交通事故、高空坠落等。直接性穿透性膈肌损伤引起膈疝易于理解，而间接性损伤的机制意见尚不一致，从膈肌的解剖位置及功能来看，可能与下列因素有关:(1)一般认为胸腹腔内压力差是本病发生的重要因素，在声门未关闭时肺组织缺乏抵抗，胸腹压力差达73.68mmHg时即可造成膈肌薄弱区破裂，引起膈疝 [2] 。在严重挤压伤发生的瞬间，腹部的压力可以骤然增大10倍，而胸腔内为负压，强大的腹压传至伤侧膈肌，大大超过其所承受的能力，以致膈肌薄弱的中心腱呈放射状破裂，通常在膈肌破裂的同时或短时间内即发生膈疝[3] 。(2)肋骨骨折伤及膈肌。

　　2.2 诊断

　　2.2.1 临床表现:由于创伤性膈疝患者常为多发性损伤，伤情严重而复杂，急性期常以激烈的疼痛、呼吸困难及创伤性休克为主要表现，缺乏典型的特征，症状易被其他伤情掩盖而导致误诊或漏诊，误诊率可达12%～60%[4，5] 。本组误诊10例，占43.48%，其中误诊为血气胸6例，急性胃扩张2例，急性肠梗阻1例，漏诊1例。大部分直至伤后2～4d才确诊，其中漏诊1例系被拖拉机辗伤腹部，合并骨盆骨折及左小腿闭合性骨折，在基层医院治疗2个月后骨折痊愈出院，出院后一直出现右上腹不适、腹胀、气促，不能平卧，进食后症状加重，直至伤后10个月才确诊手术，这教训是深刻的。因此对胸腹创伤患者，凡有下列情况者，应考虑创伤性膈疝的可能:(1)伤后疼痛在下胸及上腹部并向肩颈部放射者;(2)同时出现消化和呼吸系统症状者;(3)创伤性窒息:主要表现是头颈、面部皮肤青紫，眼结膜下出血，许多学者认为这一综合征常是急性膈肌破裂的佐证(本组占6.23);(4)伤侧下胸部叩诊实音或鼓音(本组占13.23)，胸部听诊有肠鸣音(这是本病特有的体征，本组占6.23)。另外，膈疝患者常喜欢伤侧高坡卧位，腹部微曲，以减轻疝入脏器对纵隔及健侧肺的挤压及引起的牵拉痛，这种防御性体位，对诊断有一定的价值(本组占9.23)。

　　膈疝目前临床上多采用Grimnes的分期方法:(1)急性期。从受伤开始至创伤情况基本稳定为止，一般持续2周左右，可出现程度不一的消化系统和呼吸系统综合征，这是创伤性膈疝的重要特征 [6] 。(2)间隔期。是受伤后腹部脏器疝入胸腔内程度不同的适应期，表现各异。如膈肌裂口已被肝或网膜封闭，可无症状;如脏器疝入胸腔则可引起消化系统和呼吸系统的症状，多以消化系统症状为主，如腹部不适、呕吐、嗳气等，排气后症状可缓解。(3)梗阻期。疝入胸腔的腹腔脏器发生梗阻或绞窄，甚至出现中毒性休克，如治疗抢救不及时可很快死亡。创伤性膈疝以左侧多见，因右膈有致密的肝脏和右肾的缓冲保护，故破裂的发生率较低。文献报道[7] ，左侧膈疝占83.5%，右侧膈疝占14.1%，双侧膈疝为2.4%。本组病例左侧19例(82.6%)，右侧4例(17.4%)。

　　2.2.2 辅助检查:(1)胸部X线检查。是有价值的诊断手段，有75%患者X线可发现异常[8] ，示患侧膈肌升高，弓形影像，膈肌水平上出现新异影像(如气泡或致密影)，邻近弓形影像常有盘状肺不张，但仍有1.4患者胸片可正常[8] 。(2)钡餐检查。采用头低足高位，见钡影进入膈肌以上胸水平可确诊。(3)人工气腹。向腹腔注气(氧气)500～1000ml，立位摄片可显示疝入脏器和继发性气胸，是一种比较安全可行的方法，但可出现假阴性。(4)B超检查。

　　具有简单、无创伤的优点，膈疝时声相图象可示膈肌 连续性中断，并可判断疝入胸腔的肝或脾[9] 。(5)其他检查。胸部CT或MRI检查对创伤性膈疝诊断优于普通胸片。有人统计，CT检查的特异性为87%，且能清晰显示膈肌及其周围脏器异常情况，具有诊断及鉴别诊断价值 [9] (本组只有近期的2例作此检查并及时确诊)。近来还报道使用胸腔镜或腹腔镜检查，诊断阳性率达100%，而且可视具体情况进行治疗，避免了部分患者要进行开胸或开腹手术，但内窥镜对大的膈肌缺损及脏器的损伤难以处理。

　　2.3 治疗 一经确诊，无论裂口大小，均应及时手术，否则随时有腹内疝入的脏器并发嵌顿、梗阻的可能，预后凶险。手术进路视具体情况而定，如伴有腹内脏器损伤和左侧膈疝者经腹进路较为适宜，便以处理腹内脏器损伤及减少对胸部较大的创伤，对右侧膈疝或慢性膈疝病例(考虑有黏连)需要有良好的膈肌暴露或常需作肺纤维剥离术，故胸进路更为适宜。本组3例采用了胸腹联合切口，术后出现肋弓部剧痛，不敢深呼吸，导致肺部感染，故应尽量避免采用。膈疝还纳复位后，膈肌修补可用传统的7号丝线全层间断或对叠缝合即可，修补前作膈神经封闭使其松弛，有利于缝合，少数病例膈肌需用自体筋膜或补片修补。对陈旧性膈疝，术后注意胸腹脏器功能的恢复，因肺长时间受压及重建的膈肌早期活动受限，故肺功能恢复需一定时间。另外，腹腔脏器还纳后常不适应而发生功能紊乱，本组1例陈旧性右膈疝，术后出现严重腹胀并影响呼吸，予以持续胃肠减压6天，腹胀消退，胃肠功能恢复。

　　参考文献

　　1 刘权章，朱永湘.创伤性隔疝诊断的体会.广州医药，1987，18(5):41-43.

　　2 Rajesh.Traumatic rupture of diaphragm.Ann Thorac Surg.1995，60(5):1444-1448.

　　3 吴英恺，主编.胸部外科学.北京:人民卫生出版社，1994.517-519.

　　4 载天阳.创伤性膈疝诊断与治疗.临床荟萃，2000，15(3):137-139.

　　5 孙强.创伤性膈肌破裂的急救处理.创伤外科杂志，2001，3(3): 214-216.

　　6 冯树新，于凯江，张明文，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中华创伤杂志，1994，10(4):177-178.

　　7 郑镇木，蒋仁超，国斌，等.创伤性膈疝诊断与治疗.中国实用外科杂志，1999，19(7):405-406.

　　8 石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志， 2001，21(12):738-739.

　　9 Israel RS，Mcdaniel PA，Primack SL，et al.Diagnosis of diaphragmatic trauma with helical CT in a swine model.A J R，1996，167(3):637-639.