老年肺结核外科疗效分析

　　作者：杨德康 熊信国 成向阳 何建行 作者单位：国家呼吸疾病重点实验室 广州呼吸疾病研究所胸心外科，广东 广州 510120

　　【关键词】 结核;支气管;胸外科

　　肺结核发病呈逐年增多趋势，单纯内科治疗面临的局限性亦日趋明显，因此外科介入治疗的指征也随之不断扩大〔1〕。外科治疗不同类型、不同部位、不同大小肺结核，有相应的多种具体手术方式选择以达最佳远期治疗效果，所以具体术式的适应症、手术技巧以及疗效在不断深入研究中。结合多学科发展成果，老年肺结核外科治疗研究进程已进入了一个新阶段。近年笔者采用外科手术治疗老年肺结核病30例，取得了较好疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年1月至2008年1月间收治老年肺结核患者30例，男24例，女6例。年龄60～72岁，平均61岁，其中60～65岁者23例(76.6%)。有明确的肺结核或颈淋巴结结核病史者18例(60%)。以咳嗽、气促为主者20例，喘鸣为主7例，有咯血症状10例。病程最长8年，最短13月。曾误诊为外周肺癌10例，支气管哮喘8例，支气管扩张症4例。全组经X线胸片或胸部CT检查，显示类圆形阴影14例，肺叶不张10例，不规则团块状阴影6例。查痰抗酸杆菌阴性23例，阳性7例。术前经纤维支气管镜(纤支镜)检查，报告支气管内膜结核12例，结核性肉芽肿7例;纤支镜下见左主支气管严重狭窄1例(以致纤支镜不能通过)，右主支气管狭窄3例，有21例均见相应肺叶的支气管开口不同程度的狭窄或闭塞。术前做过纤支镜下狭窄部位钳夹或电烧灼术6例。全组患者均经正规抗结核治疗3～6个月。经PETCT检查13例，明确报告外周型肺癌5例，肺癌与结核瘤相鉴别3例，肺结核瘤5例。术前及术后半年间观察患者肺功能及血气指标，记录第1秒用力呼出量(FEV1)、1秒率(FEV1%)、动脉血氧分压(PaO2)及动脉二氧化碳分压(PaCO2)。肺功能检测使用意大利科时迈(COSMED)Micro Quark 一体化肺测试仪,血气分析使用Radiometerabl 520血气分析仪。患者术后均接受随访6个月至4年，中位时间2年。

　　1.2 术中所见和手术方式

　　全组均以胸腔镜辅助小切口完成手术。球形病灶14例(46.6 %)作距病灶缘1 cm的楔形切除术10例，另4例作规则的肺段切除术。不规则团块病灶6例(20 %)，均施行肺叶切除术，病灶内有干酪样坏死3例(50%)，合并化脓性改变2例(33.3%)。1例左主支气管中下段狭窄、左上下叶支气管均通畅、肺无异常者，施行了左主支气管中下段节段切除，将左上下叶支气管开口相对缘间缝合构成大口，再与左主支气管上端断口端端吻合。左主支气管下段狭窄以及左上叶支气管开口闭塞但左下叶支气管通畅2例，施行了袖状左上肺叶切除，把左下叶支气管与左主支气管上段端端吻合。对右主支气管下段狭窄及右上叶支气管开口狭窄或闭塞，但中间支气管通畅者3例，施行了袖状右上肺叶切除，把中间支气管开口与右主支气管上段作端端吻合。单纯中叶支气管开口闭塞并中叶不张3例，仅作右中肺叶切除。全组病例均作术中冰冻病理检查，均报告符合结核病样改变。

　　1.3 统计学方法

　　手术前后肺功能及血气指标配伍组设计计数资料采用SPSS 13.0 统计分析软件进行两因素方差分析。

　　2 结果

　　本组术后出现呼吸困难8例，表现为痰多、黏稠及咯痰困难，均予机械辅助通气，平均通气2～3 d，术侧余肺不张5例，其中1例是左主支气管节段切除患者，其余4例均为袖状肺叶切除患者。术后4 d即开始进行床边纤支镜检查即镜下吸痰，镜下可见支气管吻合口水肿并有痰痂阻塞，加强镜下滴药、灌洗、吸痰，配合全身敏感抗生素治疗，短期每日应用地塞米松20～30 mg静脉滴注。术后短期咯血痰8例，均为肺楔形切除病例。

　　手术前后肺功能指标FEV1、FEV1%及血气指标PaO2、PaCO2 变化比较结果见表1。术后3个月与术后6个月FEV1与术前1 w比较下降有统计学意义(P<0.05)，FEV1%及PaO2、PaCO2变化则无统计学差异(P>0.05)。表1 手术前后FEV1、FEV1%、PaO2及PaCO2变化比较(略)

　　全组术后均坚持抗结核治疗1～1.5年，定期作胸片检查及纤支镜检查。随访0.5～4年，疗效满意，均无结核复发，或明显呼吸道相关症状。有2例患者分别于术后12及18个月时出现支气管吻合口轻度狭窄，此2例均为左主支气管中下段切除和肺叶袖状切除患者，定期接收纤支镜电烧灼吻合口处增生的肉芽组织的治疗。

　　3 讨 论

　　3.1 支气管结核的诊断

　　肺结核发病率有逐年增加趋势，以结节性、团块性病灶为主要表现者极其容易与小肺癌或外周型肺癌相混淆;而表现肺不张者，因其支气管阻塞症状酷似中央型肺癌及支气管哮喘，极易误诊〔2，3〕。笔者认为对于肺部结节性或团块性病灶，应尽早选择外科介入，及时明确病理诊断。对有反复咳嗽、气促、胸痛和血痰症状，胸片或CT检查显示肺不张或肺叶含气不全者应及早作纤支镜检查。纤支镜检查对鉴别支气管结核和支气管肺癌有独特价值。尽管反复痰涂片及培养抗酸杆菌阴性，但经纤支镜抽吸、刷检和灌洗等手段检查，阳性率高达94%〔4〕。另有人提出，尽管纤支镜下取活组织检查报告为慢性炎症改变，经抗炎治疗2～3 w，支气管内膜病变无好转，而改用抗结核治疗后有好转者，应及早考虑支气管结核的可能。没有及时的正规抗结核治疗，支气管结核势必迁延发展，最后产生支气管内膜瘢痕狭窄，这是不可逆性病理改变，非手术治疗难以改善气道通气。

　　3.2 手术指征

　　对于肺内直径>2 cm的结节性病灶积极进行手术治疗，目前已成共识〔1〕。而对于病灶肺的楔形切除，笔者主张切缘距病灶1 cm为妥，严防紧邻病灶缘切削，甚至剔挖，严防切割缝合器切面贯穿病灶，严防再在病灶上搔刮，以清除病灶。楔形切除不完整是术后仍有较长时间咯血或血痰的主要原因。

　　术中探查，一经证实病灶紧邻段支气管或叶支气管，应立即做规则的标准肺段切除或肺叶切除。规则的肺段切除要求清楚分离结扎肺段动静脉，稳妥结扎段支气管，并经水试无漏气为度，这是预防术后咯血、迟发性咯血或血痰和支气管胸膜瘘的有效措施。

　　支气管内膜结核早期为炎症渗出期，此时常在正规抗结核治疗下好转或治愈。如病情未能控制，即进入溃疡肉牙肿期。近年有报告在此期使用纤支镜作肉牙肿组织钳夹取出，或镜下电凝烧灼肉芽肿组织，可使气道通气有所改善。有不少患者经上述治疗，病情时好时坏，最终走向瘢痕狭窄期。这类患者的支气管弹性组织严重破坏，纤维组织增生，管腔狭窄和阻塞，最后产生了肺不张，或出现局限性肺气肿，肺含气不全，反复出现阻塞性肺炎，继而肺内出现小脓疡，张力性空洞和支气管扩张症逐渐形成。因而，对于瘢痕狭窄期支气管结核，只要排除了机体内有活动性结核病变，应及早手术治疗〔5〕。本组病例术中所见，大部分病变在主支气管中下段。受累段支气管管壁增厚，韧实有竹节感。纵行切开管腔可见腔内呈环形狭窄，近端口径稍大，远端口径细小，呈锥管状。病变多累及叶支气管开口，严重者可见叶支气管开口呈针尖形狭窄或完全闭塞。手术方法是将狭窄的主支气管以及受累肺叶袖状切除，把正常肺叶的支气管与主支气管上段端端吻合。本组均采用4号丝线或30 prolene 线或用30单荞线作全层间断缝合，务求进针均匀，针距1.5～2.0 mm为宜。缝闭前应吸净管腔内分泌物，必要时加用生理盐水灌洗后吸净。吻合毕，应仔细检查吻合口并用纵隔胸膜披盖。本组3例术中怀疑吻合口不够牢靠，使用奈维网包裹后并喷洒倍绣生物蛋白胶加强。全组袖状肺叶切除病例，无出现支气管吻合口瘘的并发症。

　　对于病变严重的病例，如主支气管近乎全段狭窄，同侧肺各叶支气管开口已明显狭窄甚至闭塞，或肺叶组织已有散在干酪病灶、脓疡灶或纤维空洞病灶，只要健侧肺肺功能允许，应当立即施行全肺切除。术中要探查清楚病灶范围，切忌为勉强保留某一肺叶而作袖状切除或仅作主支气管的节段切除，以防因病变范围切除不足而带来后患。

　　对于肺门及纵隔肿大的或有干酪样坏死的淋巴结，笔者主张术中一并切除。本组行淋巴结病理检查20例中，报告淋巴结结核者13例，占65%。有作者指出，在正规抗结核化疗下，已受累的淋巴结内部结核杆菌仍有一定的活动力，其对不同药物产生不同的耐药性，当机体免疫力下降时可使结核病复发和进展〔6〕。部分支气管结核就是因支气管旁淋巴结陈旧性结核复发，继而出现干酪样坏死，穿破邻近支气管壁形成内瘘而发病〔7〕。所以术中不能忽略对这些淋巴结的清除。

　　支气管结核有活动性和不稳定性的特点，因而术后仍须加强正规的抗结核化疗〔8〕。不管肺内是否有活动性病灶存在，都应根据患者状况及抗药性，合理选择各种组合化疗，疗程要求为12～18个月。此外，术后定期作纤支镜检查必不可少。本组病例术后近期纤支镜下见支气管吻合口不同程度水肿或有炎症性细小肉牙肿，或见丝线线头残留，应及早给予局部注药、夹除线头和电凝烧灼新生肉芽肿，这对保持支气管吻合口通畅很有作用。远期纤支镜检查可监测支气管吻合口有否再狭窄及其他新的病变出现。

　　【参考文献】

　　1 林治瑾.临床外科学〔M〕.天津:天津科学技术出版社,1998：924.

　　2 李志刚.结核肉芽肿致肺不张一例报告〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1993;16：310.

　　3 刘福生,李险峰.结核病致左主支气管狭窄2例〔J〕.中国防痨杂志，1994;16:109.

　　4 Gracia JD,Carull V,Vidal R,et al.Diagnosis balue of bronchoalbeolar labage in suspected pulmonary tuberculosis〔J〕.Chest,1988;93：329.

　　5 周淮英.纤维支气管镜对支气管内膜结核的诊断和治疗〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1992;15:203.

　　6 冯慧芝,于维琴.从结核的细胞学检查探讨结核病手术适应证〔J〕.中华结核和呼吸杂志,1994;17:84.

　　7 刘同伦.实用结核病学〔M〕.沈阳:辽宁科学技术出版社,1987：3115.

　　8 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2001;24(2)：704.