肺结核的外科治疗

　　作者：王健，王 正 作者单位：(深圳市人民医院，广东 深圳 518020)

　　【关键词】 心胸外科 肺结核 外科治疗

　　自1882年Forlanini首创人工气胸术治疗肺结核开始[1]，至20世纪40年代高效抗结核药物出现前，外科手术一度是治疗肺结核的惟一方法。但当时由于手术技术的限制和有效药物的支持，术后并发症发生率及死亡率均较高，肺结核治疗效果极不理想。随着链霉素(1944)、对氨基水杨酸(1946)、异烟肼(1950)的广泛应用，尤其是高效药物乙胺丁醇(1961)及利福平(1963)的问世，肺结核外科治疗出现巨大变革。一方面，外科治疗在高效药物的辅助下安全性明显提高(在此之前肺结核病的肺切除术死亡率为20%～40%[2]);另一方面，高效的药物治疗大大缩小了外科治疗的适应范围。而20世纪80年代后耐多药肺结核(MDRPTB)的蔓延更使肺结核治愈成为全球性的难题。由于单纯抗结核药物化疗的效果欠佳，外科手术联合药物治疗的方案被广泛推崇[3～6]。

　　1 肺结核外科治疗的主要范围

　　目前大部分专家较认同的肺结核外科治疗适应证[4]：耐多药肺结核(MDRTB);肺结核病变所致的药物难治性的肺部合并症：如空洞、结核瘤、支气管扩张或狭窄、毁损肺、支气管胸膜瘘、结核性脓胸等;肺结核所致的急诊主要是大咯血;肺结核难以排除肺癌。

　　1.1 耐多药肺结核

　　耐多药结核手术适应证[5]：虽经合理规范的化疗(4～6个月)痰菌仍持续阳性者;可能带来极大复发风险的局部病灶，例如空洞，因为纤维空洞成为耐药菌株的避风港，药物不易到达起效;广泛耐药，耐药数量达4种以上;多次复发。

　　普遍认为术前和术后有效的抗结核治疗，对MDRTB的治愈起决定性作用。可依据其既往用药史，选择至少3种以上抗结核药物，Iseman建议术前至少行3个月以上药物治疗，Golble甚至提出大部分患者经过1～8个月药物治疗后能达到痰菌转阴的效果[6]。国内一般采取术前用药3个月的疗法，也有部分提出术前用药6个月的疗法。而Pomerantz等[6]则认为术前2～3个月的药物治疗已足够(甚至可以更短)，尤其是对广泛耐药(耐药数达4种以上)的患者，以避免病变迅速蔓延至对侧肺而影响下一步的手术治疗。

　　选择MDRPTB患者的手术时机至关重要，Pomerantz等[7]报道每周监测患者痰涂片荧光染色抗酸杆菌和分枝杆菌计数，当抗酸杆菌阴性以及分枝杆菌计数达到最低值时为手术最佳时机。

　　1.2 空洞

　　空洞为结核播散和咯血的根源。空洞内有曲菌球或血管瘤形成时易大咯血。Pomerantz等[7]报道平均每个空洞内约有107～109个结核病原体。厚壁空洞结核肉芽层厚，药物难透过空洞壁达到有效杀菌浓度。

　　1.3 结核瘤

　　直径≤2 cm结核球经长期化疗后，一般可逐渐吸收、纤维化或钙化，终至愈合。较大的结核球(直径3 cm以上)即使术前某阶段痰菌阴性，89%的标本也含有抗酸杆菌[8]。当机体免疫力下降时，可能使病变恶化、液化形成空洞或因干酪物质侵犯包膜引起播散。且对于较大的结核球也不能排除恶变的可能。因此肺结核球≥3 cm均建议手术治疗，尤其是经正规抗结核治疗无效或伴有咯血、痰菌阳转的患者。

　　1.4 支气管扩张或狭窄(气管内膜结核)

　　据统计约有16%的肺结核患者会出现支气管扩张[9]，其可能合并反复的肺部感染、反复的咯血、肺部脓肿形成及肺心病等严重并发症。通过胸部CT检查证实支气管扩张病变局限，且伴有反复感染及咯血症状者，建议手术治疗。

　　气管、支气管内膜结核长期不愈可形成结核性肉芽肿和瘢痕，造成支气管狭窄，纤维支气管镜检查可确诊。绝大多数气管、支气管结核通过正规抗结核治疗可治愈。经抗结核治疗无效，气管狭窄合并严重呼吸困难，或有远端肺组织反复感染者，建议手术治疗。

　　值得注意的是，活动性近端支气管内膜结核为手术禁忌，通常建议在经化疗控制其活动性后施行手术[2]。而因支气管内膜结核导致的支气管扩张或狭窄是重要的手术适应证。因此术前纤维支气管镜检查尤为重要，而术后定期纤维支气管镜复查还是预防复发的重要手段。

　　1.5 毁损肺

　　病肺呼吸功能已大部丧失，成为感染源，还可引起咯血，并发支气管扩张和继发感染。结核性毁损肺根据病情做肺叶或全肺切除术。其手术指征：药物治疗无效;痰菌持续阳性;对侧肺功能良好，全肺毁损症状明显、影响正常生活和工作者[10]。

　　1.6 支气管胸膜瘘

　　处理方法已从早期的胸腔引流发展到目前以手术为主的治疗原则[4]。在支气管残端处理方面主要存在两派意见。Pomerantz等[6]推崇对肌瓣填充加强的方式处理支气管残端以防瘘，首选背阔肌。而Umesh和Naidoo[5]认为对残端的处理上不必常规采取肌瓣及其他周围组织填充加固的方式，在游离支气管时注意保护残端周围血运及术前积极控制结核活动性才是防止支气管胸膜瘘的关键。即使选择填充加固，对于极度消瘦的结核患者来说，取邻近的纵隔胸膜、心包周围组织做填充材料远比找可用的肌肉实际得多。在手术患者中仅2 例使用了肋间肌加固残端，却无1 例出现支气管胸膜瘘。还有学者[5]提出防瘘的关键在于残端位置的选择，即气管离断处必须在健康的组织上，并尽量靠近隆突。

　　1.7 大咯血

　　每次咯血量达到150 mL以上或日咯血量达到600 mL以上被定义为大咯血。需要急诊手术处理时，手术死亡率及术后并发症率较择期显著升高，其死亡率高达22%～42.3%[4]。Erdogan等[11]报道较早期选择手术治疗的咯血患者的死亡率可控制在6.8%左右。大咯血及长期反复咯血基本上非手术治疗均不能解决，单纯药物治疗大咯血其死亡率高达36.4%，而其他幸存者也将在6个月内陆续复发[4]。接受手术治疗的肺结核患者中伴有严重咯血或长期咯血的患者占16%。术前如有条件可行纤维支气管镜检查确定出血部位，并局部处理以防止出血涌向对侧肺发生窒息。术中为防止血液灌入对侧肺应尽量使用双腔气管插管。对于基础条件差不宜手术或拒绝手术治疗的患者，可暂时考虑支气管动脉栓塞术、纤维支气管镜止血术(冰盐水灌注)、气囊填塞术及激光凝固法等方法。

　　1.8 肺曲霉球

　　曲霉患者中有37.5%是结核患者，在肺结核高发区甚至达到72.4%。曲霉球患者最常见的症状是咯血，据报道约有50%的曲霉球患者并发咯血，其中10%的患者将进展至大咯血[2]。

　　外科治疗是处理曲霉病的主要途径，手术方式以肺叶切除术为最佳，而根据病变大小及部位可以选择全肺切除术、肺部分切除术及简单的空洞开口曲霉球取出术。若患者整体状况较差，亦可考虑空洞穿刺灌注抗真菌药物的疗法[4]。

　　1.9 结核性脓胸

　　内科保守治疗难以治愈，应尽早选择外科手术治疗。主要的外科治疗方法有：胸膜纤维板剥脱术;脓腔引流术;胸廓成形术;胸膜肺切除术。

　　胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式，也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式。胸膜纤维板剥脱术在脓胸手术中具有创伤小、能较好地保持胸廓的完美性，最大限度地保护和改善肺功能等优点[12]。本术式强调尽可能行全胸膜剥脱术，不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板，而且应充分松解肺及膈肌，既解除了纤维板对肺的束缚，又恢复了胸廓和膈肌的运动，有利于膈肌升高和纵隔移位以消灭残腔，对肺功能的改善也有重要作用。但对预计不能耐受全胸膜纤维板剥脱术，或考虑胸膜纤维板脱术后可能遗留残腔者，可采用保留壁层的纤维板剥脱术，对经脏层纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔者，可一期附加局部胸廓成形术，或延长引流时间，根据复查情况决定是否追加局部胸廓成形术。

　　胸腔闭式引流术：胸腔闭式引流术是一种创伤小且简便易行的治疗方法，可使少数结核性脓胸患者得到治愈，又可为必要的根治性手术创造条件。

　　胸廓成形术及胸膜肺切除术由于手术创伤大、出血多、并发症多，临床治疗中已很少采用[12]。

　　2 外科手术的诊断学意义

　　相当一部分接受手术的结核患者是因为无法排除肺癌。肺结核病的许多影像学表现与肺部恶性肿瘤极为相似，近年来越来越多的学者通过基础研究和临床观察，支持肺结核是肺癌的易感因素。国内有流行病学资料报告表明，近20年内的肺结核患者其肺癌的危险度高于普通人群的2.5倍;国外Rizzi等[11]报道相关研究中有结核病史的患者占肺癌患者的24%。

　　2.1 肺结核肺切除术禁忌证[3，8]

　　肺结核病活动期，对侧肺或同侧其他肺叶有浸润性病变，大量排菌。体温、脉搏及血沉不正常时，均不宜手术。

　　术前应全面评估肺功能。肺功能的可靠指标是最大通气量。术前最大通气量高于正常预计值的70%，手术较安全;低于60%时，应慎重考虑肺切除术。或伴有其他脏器严重疾病，不能作肺切除术。

　　未成年儿童的肺结核病，化疗多能治愈，不必急于进行手术。老年患者的心肺功能一般较差，故应尽量避免作肺切除术。

　　Umesh和Naidoo[5]提出动脉血气中二氧化碳分压大于6 kPa则为手术禁忌。

　　目前相当一部分外科专家认为肺均有病变已不再成为手术的绝对禁忌，当然对侧病变必须不是广泛的、毁损性且易于被药物控制的，而Shiraishi等[3]甚至有过为对侧有空洞及结节样病变的患者行肺叶切除术的报道。

　　2.2 术前准备

　　术前准备的关键就是抑制结核的活动性。术前6个月的抗结核药物治疗得到广泛的认可，对于大咯血的急重症患者可选择较短期的术前药物治疗。Pomerantz等[6]提出耐多药结核术前至少应用药物治疗2～3个月，但对于严重的耐药患者(耐药数大于4种)建议术前药物治疗2个月即已足够。

　　2.3 手术方式

　　现代胸外科手术治疗肺结核的主要意义即在于去除药物难以达到的含菌组织(如空洞)或药物治疗不可逆转的病变(如毁损肺)。因此术式主要为移除病变的叶切除术、段切除术等，Pomerantz等[6]已完全不使用以胸廓成型术为代表的萎陷疗法来治疗肺结核，但仍使用胸廓成型术治疗其他肺部疾病。

　　切口选择上，后外侧切口居多，但随着手术技术的发展，国内前外侧切口正迅速发展。另有国外报道选择胸骨正中切口行肺切除术，但对处理左下肺叶有困难[5]。国内少有选择胸骨正中切口行肺切除术的案例，在普遍追求手术微创的环境下，此切口的使用范围十分狭小。电视胸腔镜技术带来了微创切口的新观念，然而使胸腔镜技术受困的胸腔粘连问题，恰是肺结核这类炎症性疾病的常见表现。

　　2.4 术后的抗结核药物治疗

　　肺结核术后药物化疗的方案没有全球统一的指引，国外比较多支持术后坚持18个月的正规化疗，同时也可根据对药物的敏感情况进行调整[6]。而对于MDRTB，有国外专家建议需待到痰转阴后2年抗结核治疗方可停止[4]。

　　3 结 果

　　术后结果评估主要通过手术死亡率、并发症的发生率及远期效果。目前肺切除术死亡率约为0～3.3%，重要的并发症出现率约为12%～30%。有人统计最新的肺切除术死亡率为0～2.4%，但因突发大咯血而行急诊手术的患者，其死亡率高达22%～42.3%[2，5，7]。经外科手术及药物化疗联合治疗的肺结核患者其临床治愈率和痰菌阳性转阴率均在90%以上[3，5，7]。

　　4 讨 论

　　各组数据显示，只要慎重选择及妥善准备，手术治疗肺结核可以在很安全的情况下取得单纯药物治疗不可能达到的效果。外科治疗在耐药肺结核治疗中起着不可替代的作用。但是仍有几个关键问题急待解决：第一，肺切除联合药物治疗MDRTB是近年来肺结核外科治疗的热点，Naidoo[4]及Pomerantz等[6]极其推崇此疗法，但至今仍缺乏一个权威的临床随机对照研究，用以证明手术结合药物的疗法优于单纯的药物治疗。Perelman等[1]也未将MDRTB列入手术适应证，而Jutte和Van LoenhoutRoovakers[13]在2006年发表的关于脊柱结合疗法的Meta分析中得出结论：对脊柱结核的疗效方面，外科手术结合药物的疗法并不比单纯的药物疗法更优秀〔尽管他们此项Meta分析的入组病例过少(331 例)而可能影响分析的结果〕。第二，虽然肺结核外科手术的适应证及禁忌证已提出多年，肺结核外科手术治疗仍缺乏权威性的共同标准。外科医生个人的技术素养在治疗中起关键作用，由外科医生决定选择何时采用何术式进行手术。而错误的抉择必定导致手术相关死亡率及并发症率的升高。第三，主要监测指标(如血沉、CRP、结核抗体等)也因缺乏量化衡量的标准，导致其对临床制定决策的指导意义大打折扣。第四，国外专家还较关心艾滋病与肺结核的关系，虽然艾滋病与结核的相关性已被证实，但其对肺结核手术治疗效果的影响尚未可知[14]。

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