再次心瓣膜置换术32例

　　作者：严振球，宁资社，贺端清，袁延才，袁钰鑫 作者单位：解放军第169医院 心胸外科，湖南 衡阳 421002

　　【摘要】 目的 总结既往有心脏瓣膜手术史的患者再次或第3次瓣膜手术治疗的经验。方法 胸骨正中切口29例，右前外侧切口2例，左后外侧切口1例，行二尖瓣置换术23例，二尖瓣和主动脉瓣置换术5例，主动脉瓣置换术2例，左心室内细菌赘生物清除1例，瓣周漏修补1例。结果 无1例住院死亡，住院9~24 d，出院时心功能改善至Ⅰ级28例，Ⅱ级4例。结论 适时再次心瓣膜置换术能有效改善患者预后。

　　【关键词】 再次心瓣膜置换术;手术时机;手术方法;心肌保护

　　Cardiac Valve Re-replacement in 32 Cases

　　Yan Zhenqiu, Ning Zishe, He Duanqing, Yuan Yancai, Yuan Yuxin

　　(Department of Thoracic Surgery, PLA 169th Hospital, Hengyang 421002, China)

　　Abstract： Objective To summarize the experience in the replacement of cardiac valve for the second or third time in the patients with the history of valve replacement. Methods Midsternal, right anterolateral and left postlateral incisions were made respectively in twentynine, two and one case(s). Mitral valve replacement was done in twentythree cases, mitral and aortic valve replacement in five cases, aortic valve replacement in two cases, bacterial vegetation clearance in left ventricle in one case, and paravalvular leakage repair in one case. Results Hospitalization duration was 9~24 days, duaring which no one died. Twentyeight patients left the hospital with an improvement in cardiac function to grade Ⅰ, and four with an improvement to grade Ⅱ.Conclusion The patients' prognoses can be improved if rereplacement of cardiac valve is performed in good time.

　　Key words： cardiac valve re-replacement; operative opportunity; operative approach; myocardial protection

　　2003年1月—2006年4月，我科对32例既往有心脏瓣膜手术史的患者行再次或第三次瓣膜手术治疗。手术效果良好，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料

　　本组共32例，男8例，女24例;年龄27~67岁。二尖瓣闭式分离术后再狭窄和(或)关闭不全20例，二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄3例，伴主动脉瓣关闭不全2例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全2例，二尖瓣置换术后瓣周漏1例，生物瓣衰坏1例，细菌性心内膜炎1例，单纯性三尖瓣关闭不全2例。同时合并三尖瓣关闭不全15例，左心房血栓4例。首次手术方式：左侧径路二尖瓣闭式扩张术24例，二尖瓣直视成形术5例，二尖瓣置换术3例。两次手术相距时间2~16年。再次手术前伴有慢性肺功能不全7例，肝功能不全7例，慢性肾功能不全3例。有脑血栓栓塞或出血史1例。术前超声心动图示：左心室舒张期末径40~86 mm(63.5±12.5 mm);左心房舒张期末径39~137 mm(58±15 mm)。射血分数0.41~0.65(0.55±0.03);心胸比率0.56~0.87(0.64±0.08)。NYHA，心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例。

　　12 方法

　　所有病例均在中或深低温体外循环常规心肌保护下行心内直视术。手术采用胸骨正中切口 29例，分离右侧心包，主动脉和上下腔静脉插管，左侧心包视情况分离。右侧心包分离困难或心脏损伤出血者改作股动静脉插管。右前外侧切口2例，采用股动脉和上下腔静脉插管。左后外侧切口1例，经左心房和左心室心尖切口，采用降主动脉和经肺动脉右心室插管。二尖瓣病变主要经右心房、房间隔径路。缝合方法多数采用间断褥式缝合，术野显露良好时采用连续缝合。再次手术方式：行二尖瓣置换术23例，二尖瓣和主动脉瓣置换术5例，主动脉瓣置换术2例，左心室内细菌赘生物清除1例， 瓣周漏修补1例。同期行三尖瓣成形术13例，左心房血栓清除术4例。最低鼻咽温23~29 ℃，体外循环时间50~280(106±38)min，4例未阻断主动脉，28例阻断主动脉 25~145(63±28)min。

　　2 结果

　　本组中1例因严重低心排血量，经较长时间体外循环辅助和肾上腺素支持下停机;2例因左心室出血修补延长体外循环时间。其他患者均顺利停机。术后并发症为：低心排血量9例，肺功能不全7例，肾功能不全2例，严重心律失常4例和心脏压塞4例，均分别经多巴胺、肾上腺素结合扩血管药支持，气管插管呼吸机支持，利多卡因静脉滴注抗心律失常和开胸止血等处理;全组患者用升压药支持4~10 d，呼吸机支持10 h~6 d。无1例住院死亡，住院天数9~24 d。出院时心功能改善至Ⅰ级28例，Ⅱ级4例。

　　3 讨论

　　再次心脏瓣膜置换术患者术前心功能较差，入院后需行强心、利尿、扩张血管等综合治疗，改善心功能。对心功能Ⅳ级者，更需积极术前准备，待心功能改善后再行手术治疗。部分患者由于惧怕再次手术，以致心功能逐渐减退，耽误手术的最佳时机。我们发现2次手术间隔时间长，也是增加手术死亡率的一个重要因素[1]，故对门诊随访患者，一旦发现心功能减退，应动员其尽早行手术治疗。对合并有心脏恶病质综合征的患者，入院后除行改善心功能的治疗外，应给予营养支持，交替使用新鲜血液、血浆及白蛋白等;对严重肝淤血、肝功能损害者给予氨基酸，待心功能及全身营养状况改善、肝淤血减轻后再行手术治疗[2]。再次心瓣膜置换术患者常因心包广泛粘连增加手术难度，应常规行腹股沟消毒备股动脉插管。二尖瓣扩张术后左心房和(或)心尖与心包粘连严重时不强求分离，以能放入除颤电极板为宜[3]，心脏复苏时，也可打开左侧纵隔胸膜，胸腔内心包外放置电极板。对二尖瓣、三尖瓣病变者可采用右前外侧切口。对有多次心脏手术的单纯二尖瓣或左心室病变者，采用左后外侧切口途径是一种实用的方法。左侧心包未游离时，二尖瓣环位置深、固定在前上方，显露极差，我们采取间断褥式缝合从心房侧进针，边切病变瓣膜边缝合，避免瓣环回缩。在停止体外循环后，拔主动脉插管前，头低位常规摇晃心脏，往往可经主动脉插管排出残余气体。对心包分离广泛，创面大、渗血多者，应认真细致止血，表面涂生物蛋白胶可减少术后渗血与心脏压塞发生。发生左心室破裂者可打开左侧胸腔，心包外带垫片褥式全层心肌缝合修补。术中选择合适的径路与方法，轻柔及熟练操作，避免损伤心脏;由于心包粘连，局部置冰屑对左心室心肌降温效果差，应加强心肌保护。我们的做法是：(1)增加首次心脏停搏液量(15~20 ml/kg)，缩短灌注间隔时间，1次15~20 min，或经冠状静脉窦持续逆行灌注冷晶体心脏停搏液，使心肌均匀降温。(2)采取心脏不停跳或不阻断主动脉技术，使心脏持续有氧血供，避免心肌再灌注损伤，该方法特别适用于前外侧或后外侧切口开主动脉插管困难者。缺点是术中左心房回血多，手术视野不好，因此可能延长手术时间;心肌张力高，导致心肌损伤，可视情况而选择。(3)心瓣膜置换采用连续缝合方法可明显缩短手术时间[4]，三尖瓣成形或心瓣膜置换术可在心脏不停跳下进行。(4)术中间断膨肺以及肺动脉排气、应用抑肽酶和膜肺、不输血或输入自身血可减轻对肺的损伤。(5)对心功能Ⅳ级者，应力争缩短心肌缺血时间和适当延长体外循环辅助时间，有利于心功能恢复。

　　【参考文献】

　　[1] 郑家豪,黄日太,朱洪生,等.再次心脏瓣膜手术术前高危因素分析[J].中华医药荟萃杂志,2002,1(1):1-2.

　　[2] 马延平,王春祥,刘鲁祁.心脏恶病质病人瓣膜置换的体会[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(3):173.

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