山莨菪碱治疗心胸外科危重病人的体会

　　作者：莫安胜，梁胜景，卢昌超，龙小毛，周一凡 作者单位：(广西壮族自治区人民医院心胸外科，广西 南宁 530021)

　　【摘要】 目的 探讨山莨菪碱在心胸外科危重病人救治中的用法、用量及安全性。方法 对24例胸心外科ICU接受山莨菪碱治疗的危重病人的临床资料进行回顾性分析。结果 24例危重患者抢救中，山莨菪碱对体温和心率无明显影响，抢救无效死亡1例，其余患者治愈出院。结论 在心胸外科多种危重症救治中，山莨菪碱是一种有效、安全、廉价的药物。

　　【关键词】 山莨菪碱;危重症/治疗;胸外科学

　　山莨菪碱是由我国科研人员首先研制的一种抗胆碱药，安全范围大(致死量比有效量大100倍)且病情越重，耐受越好，强调早期达到量化。虽然山莨菪碱已用于多种危重症的治疗，但临床上的运用并不普遍、且用量比较保守，未能使患者迅速莨菪化，错失抢救时机，影响治疗的效果，故有必要对其用法、用量及运用范围进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 24例患者中，男16例，女8例，年龄2～91岁，平均38.75岁。22例为术后。术前诊断、手术名称，见表1。并发症发生情况，见表2。

　　表1 24例心胸外科病人的一般资料(略)

　　1.2 方法 每15min静脉推注山莨菪碱5～100mg1次，直到患者出现莨菪化或者把总量为5mg/kg·d-1×体重(kg)用微量泵注入，反复快进直到出现莨菪化，莨菪化后用微量泵维持这种状态或待莨菪化消退后再次用药。本组患者24h用量20～840mg，平均217.29mg，用药早期部分患者的血压下降，只要血压>11/7kPa、用呼吸机、镇静状态及尿量正常，可以暂时不处理。其余情况下则要加大多巴胺用量和(或)适当补充血容量。

　　表2 24例心胸外科病人并发症及呼吸机使用情况(略)

　　2 结果

　　24例病人中，有1例死于肾功能衰竭，其余病人全部治愈出院。山莨菪碱治疗过程中，可能是其他治疗的干预，无腹胀、无烦躁者，对心率和体温的影响也不明显，见表3。

　　表3 患者使用山莨菪碱前后对心率、体温的影响(略)

　　与用药前比较，a：t=0.33，b：t=0.64，c：t=0.03，d：t=0.07，e：t=0.19，f：t=0.56，g：t=0.64，h：t=0.88，i：t=1.13，P均>0.05

　　3 讨论

　　心胸外科是涉及心肺的手术，肺脏和心脏的损伤来自麻醉、手术本身和(或)体外循环及它们引起的应激反应。体外循环被称为“人工休克”，不仅引起心脏和肺的损伤，还可造成脑、肾等全身各个组织和器官的损伤。山莨菪碱是从植物中提取的一种生物碱类药物，可对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛和心血管的抑制，解除痉挛作用的选择性相对较高，所以其毒性较低;山莨菪碱阻断M受体和α受体在应激状态下的全部不利效应，减少细胞氧耗、节约能量、可供给β受体更多的ATP，充分发挥β受体的效应，使血管平滑肌舒张，有助于改善微循环和内脏功能;山莨菪碱还可降低全血粘度，防止红细胞及白细胞在微血管内聚积，阻断休克的病理改变。此外，尚具有Ca2+拮抗作用。有文献证明[1～10]山莨菪碱对心、肺、肾、脑等多器官有保护作用。用药注意事项：除应抓住时机早期用药外，应强调在使用中观察、观察中使用，实行个体化原则。目标是使患者迅速达到莨菪化。莨菪化的指征是[11]：①面色苍白转为潮红;②四肢由厥冷转为温暖;③精神由烦躁转为安静;④尿由少变多;⑤肺部罗音由多变少;⑥微循环动态观察可见微血管痉挛解除。以上6项具备4项可判定“莨菪化”，“莨菪化”说明微循环得到了最大程度的改善。本组24例病人在予5～20mg山莨菪碱静注或微泵快进，观察无不良反应后即迅速使患者莨菪化，历时1h左右。

　　低血氧是急性肺损伤的结果。山莨菪碱通过对抗迷走神经、拮抗儿茶酚胺、阻止血小板聚集和减少白细胞附壁滚动和粘附，使淤滞的微循环迅速疏浚，改善肺部微循环，减轻肺水肿，从而改善肺的换气;山莨菪碱兴奋呼吸中枢，舒张支气管平滑肌，使支气管扩张，抑制腺体分泌，降低气道阻力，改善肺泡通气，保持呼吸道通畅，改善肺的通气。另外，山莨菪碱有一定的中枢镇静作用，有利于患者与呼吸机取得同步[12]。所以可治疗低氧血症。

　　小血管痉挛解除、减轻微血管内皮细胞损伤、血管通透性降低、减少微血管内液的渗漏、微血管自律运动的增加、血粘度的降低、肺循环的改善和低氧血症的纠正、阻断M受体和α受体在应激状态下的全部不利效应，减轻心脏后负荷，降低左心室射血阻力，减少心脏做功。故山莨菪碱能治疗低血容量性休克(在适当补容的基础上应用)、低心排血量综合征、心源性休克和顽固代谢性酸中毒、室性及室上性心律失常等。

　　由于山莨菪碱具有毒性小、药物半减期短、组织代谢快的特点，本药安全范围大(致死量比有效量大100倍)且病情越重，耐受越好[13]，强调早期达到量化。在病程早期大量的使用，在短时间内莨菪化，使危重病人的微循环、心肺功能迅速改善，阻止病情恶化。本组有5例患者第2次单剂量为100mg静脉推注。在用山莨菪碱治疗过程，因为全部患者用呼吸机辅助呼吸、镇静状态、留置尿管，所以山莨菪碱的副作用不明显，血压明显下降的有3例，加大多巴胺用量和(或)适当补充血容量后血压正常;没有明显腹胀者，可能是由于山莨菪碱大剂量应用时改善了胃肠道微循环，使血流量增加，保证了局部的供血、供氧，有利于胃肠道功能的恢复，这和文献相符[14];心率没有明显增快者，可能与镇静有关;无烦躁者，是由于山莨菪碱有一定的中枢镇静作用。体温没有明显增高，可能是ICU内空调的影响、静脉输入冷液体及微循环改善后皮肤的散热面积被充分地运用。作者认为，山莨菪碱可用于以下的胸心外科危重病人：①有过度交感神经兴奋者(如面色苍白、四肢冰冷、冷汗);②外周血循环障碍;③重要生命器官血流灌注锐减，显著缺血、缺氧、供能减少，器官功能障碍;④感染性休克的低排高阻期;⑤体外循环后顽固的心律失常;⑥开胸术后和胸部创伤ARDS的低氧血症。

　　本组患者24h用量为217.29±174mg，单次最小剂量为5mg，最大剂量是100mg，有提倡每次1～5mg静脉滴注，每隔3～5min 1次，直到末梢循环改善为止[15]。本组的24例患者中，死亡1例，治愈出院23例，抢救成功率为95.83%，无明显的副作用，所以20～840mg/24h的用量是安全的;每支山莨菪碱是10mg/ml，价钱为0.18元人民币，500mg的山莨菪碱是9元人民币。我们的临床观察结果显示，在心胸外科危重病人治疗中，山莨菪碱是一种有效、安全、廉价的药物。

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