70岁以上食管癌患者术式选择及并发症的原因分析

　　作者：孙超 石维平 束余声 史宏灿 陆世春 王康

　　【关键词】 食管肿瘤;,外科手术;,并发症;,老年人

　　【摘要】 目的 探讨(≥70岁)食管癌手术方式的选择以及术前危险因素对术后并发症的影响。 方法 对47 例≥70岁食管癌手术治疗的患者进行回顾性分析。 结果 该组病例中，选择颈、胸、腹三切口术式的患者29例，左胸一切口术式的患者18例。术后主要并发症为吻合口瘘和肺部并发症，吻合口瘘的发生与手术方式密切相关，三切口组吻合口瘘的发生率(379%)远高于一切口组(0)(P<005)。肺部并发症的发生与手术方式及患者肺功能密切相关，术前肺功能正常的患者，三切口肺部并发症的发生率高达345%，显著高于选择一切口术式组(111% )(P<005)。 结论 对≥70岁患者尽量避免使用三切口，尤其是食管中、下段癌患者，且加强围手术期呼吸道的管理对减少肺部并发症的发生至关重要。

　　Effects of preoperative risk factors and different operative methods on postoperative complications in elderly patients with esophageal cancer

　　SUN Chao, SHI Weiping, SHU Yusheng, SHI Hongcan, LU Shichun, WANG Kang.

　　Department of Cardiothoracic Surgery, Subei People’s Hospital Affiliated to Yangzhou University, Yangzhou 225001 China

　　【Abstract】　Objective To investigate the relationship between preoperative risk factors, operative methods and postoperative complications in elderly patients with esophageal cancer(≥70 years old). Methods A retrospective review was performed on 47 consecutive patients aged 70 and over with esophageal cancer who underwent radical tumor resection. Results Twentynine patients underwent threeincision operation and 18 patients underwent oneincision operation. The main postoperative complications were anastomotic leak and respiratory complications. The development of anastomotic leak was closely related with the operation method. The incidence rate of anastomotic leak in threeincision approach(379%) was significantly higher than that in oneincision approach(0)(P<005). The development of respiratory complications was closely related to preoperative pulmonary function and the operative method. The incidence rate of respiratory complications in threeincision approach(345%) was significantly higher than that in oneincision approach(11.5%)(P<005). Conclusions Threeincision approach should not be selected for the operative treatment of esophageal cancer in elderly patients. It is very important to enhance the management of respiratory treatment in the perioperative period.

　　【Subject　words】 Esophageal neoplasms; Surgical procedures, operative; Complications; Aged

　　本文通过对47例≥70岁食管癌手术治疗的患者进行回顾性分析，旨在探讨手术方式的选择及术前危险因素对术后并发症的影响。

　　1 临床资料

　　11 一般资料 选取扬州大学医学院附属苏北人民医院2001年1月至2005年12月收治的47例老年食管癌采取手术治疗的患者作为研究对象，其中男25例，女22例;年龄72～75岁，平均(722±19)岁。其中肿块位于上段3例，中段31例，下段13例;Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。所有患者术前均未行放疗或化疗，上消化道钡餐及胃镜检查明确诊断，术前行肺功能、心电图、腹部B超、血常规、血糖、肝、肾功能等常规检查;术后均持续心电监护，脉搏血氧饱和度监测。术前危险因素主要考虑心肺功能不全、糖尿病，其中合并糖尿病者7例，高血压者6例，心电图异常者15例，肺功能异常者8例，无手术禁忌证。

　　12 手术方法 经右胸、左颈及腹三切口术式食管癌切除颈部食管胃吻合29例，全部采取手工吻合;经左胸一切口术式食管胃胸内吻合18例，全部采取吻合器机械吻合，其中主动脉弓上吻合4例，主动脉弓下吻合14例。 手术均遵循食管癌手术切除原则：食管切端距肿瘤边缘>5 cm，同时行术野淋巴结清扫。

　　13 统计学处理 不同手术方式术后并发症发生率的比较用χ2检验，P<005时差异有显著性。

　　2 结果

　　术后主要并发症有肺部并发症(12/47，255%)，吻合口瘘(11/47，234%)以及心脏并发症(12/47，255%)。见表1。

　　表1 2组术后并发症发生率比较(略)

　　与一切口组比较 *P<005

　　术后吻合口瘘均发生于三切口组，其发生率为379%，其中4例患者合并有糖尿病，明显高于左胸一切口组(P<005)。三切口组肺部并发症发生率显著高于左胸一切口组(P<005)。心脏并发症均发生于三切口组，其发生率为414%(12/29)，明显高于左胸一切口组(P<005)。

　　3 讨论

　　患者手术方式的选择以及完善的术前准备，严格的术后管理，对减少术后并发症的发生至关重要。本组病例中出现吻合口瘘11例，均发生于三切口组，发生率达379%。11例患者中有4例患者术前存在糖尿病，考虑糖尿病的存在影响术后吻合口瘘的发生，但影响吻合口瘘发生的主要原因是采取的手术方式：①左颈吻合时，胃需拉伸至颈部，张力高;②血供距离长，影响吻合口的血运;③颈部组织间隙小，压迫胃组织，影响静脉回流;④吻合口位置高，离咽喉部近，受痰液等污染重，易感染。

　　发生肺部并发症12例。左胸一切口组2例，发生率为111%，为慢性阻塞性肺气肿患者，予无创呼吸机辅助呼吸;三切口组10例，发生率为345%，其中1例行气管切开，2例气管插管予呼吸机辅助呼吸，此10例患者术前肺功能检查均基本正常。这说明采取三切口的手术方式对患者肺部影响较大，分析其原因主要有：①手术过程中，为较好的暴露食管床，对肺组织的挤压过重以及时间较长造成肺挫伤，导致肺间质水肿;②此种手术方式导致胸腔胃占据胸腔容积多，尤其当术后存在胃管引流不通畅导致胃潴留时，对患者肺功能影响更大;③麻醉过程中，因右肺挤压致气道分泌物残留且不易排出;④手术创伤大，因伤口疼痛致患者咳痰无力导致痰阻。本组病例中有3例因痰阻出现肺部并发症，其中1例行气管切开。

　　另外，出现心脏并发症12例，主要为心律失常，均发生于三切口组。术前心电图异常者3例，但都没有心肌缺血改变，无冠心病、高血压病史，考虑因手术创伤增加心肌氧耗引起;术后合并有肺部并发症者4例，考虑心律失常因术后缺氧引起。

　　综合以上临床资料分析，我们认为≥70岁食管癌患者术后并发症的发生与手术方式的选择以及术前肺功能的状况密切相关。三切口组吻合口瘘、肺部并发症、心脏并发症的发生率均明显高于一切口组;术前肺功能的异常以及肺部疾病的存在会增加术后肺部并发症的发生[12]，并可能会因缺氧导致心律失常。因此为减少高龄患者术后严重并发症的发生，我们建议：①术前完善肺功能、心电图等检查，治疗心肺部基础疾病，给予预防性使用抗生素、雾化吸入等治疗;②使用支气管麻醉插管，术中减少对肺部的挤压以减少肺挫伤、间质性肺水肿的出现[3]，术中麻醉师吸痰以减少痰液的淤积并降低患者术后咳痰的难度;③术后鼓励病人并拍背协助病人尽早咳痰，无法咳出时可经鼻吸痰，如条件允许，可在支气管镜下吸痰，疗效更为确切[4];④采取三切口术式时，胸腔胃适当缝缩，并尽量置入食管床，减少其占据的胸腔的容积;缝合右上纵隔胸膜关闭胸膜顶，同时当颈部食管胃吻合完成后，将胃与颈部肌肉组织缝合2～3针，减少吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生以及吻合口瘘发生时瘘入胸腔;⑤对于食管中、下段癌患者，在保证肿瘤切除长度足够的基础上尽可能采取左胸一切口的术式[56]，减少术后吻合口瘘及心肺部并发症的发生率，但是对于食管上段癌患者，只要患者条件允许，还应积极开展三切口手术[78]。

　　参考文献

　　[1] 陈焱, 陈志强, 宋小平, 等. 术前肺功能测定对70岁以上患者剖胸术的意义[J].实用老年医学,2004,18(3):155.

　　[2] 蔡映云, 朱砚萍. 老年肺功能的变化及其在呼吸病鉴别诊断中的作用[J].实用老年医学,2001,15(4)：173.

　　[3] 李国仁, 戴建华. 肺保护袋的临床应用体会[J].实用癌症杂志, 1997, 12(3):227.

　　[4] 陈宏明, 郭正恒, 覃忠卫, 等. 高龄食管癌的手术治疗体会[J].右江民族医学院学报, 2003, 25(4):508.

　　[5] 吴彬, 徐志飞, 赵学维, 等. 70岁以上食管癌患者的手术治疗[J].第二军医大学学报, 2003, 24(10):1154.

　　[6] 张永清. 高龄食管癌贲门癌术后肺部并发症综合防治98例分析[J].中国综合临床，2004, 20(9):805.

　　[7] 苏延军, 王长利. 高龄食管癌患者三切口手术51例分析[J].中国肿瘤临床,2005, 32(6):325.

　　[8]屠一强, 倪国兴, 费苛, 等. 70岁以上食管癌贲门癌的手术治疗[J].肿瘤, 1998,18(3):142.

　　作者单位：225001江苏省扬州市，扬州大学附属苏北人民医院胸心外科