中心静脉压监测在胸外科护理中的应用及价值
发表时间：2011-06-17 浏览次数：579次
作者：党春霞 苏建萍 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院护理部, 胸外科, 新疆乌鲁木齐830011
【关键词】 中心静脉压监测 胸外科护理 应用及价值
中心静脉压(CVP)的监测是血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段，在临床中的应用也越来越广泛,尤其在胸外科开胸病人的术后监护中作用更为明显。2001～2007年,我院对1 251例食管癌、肺癌等开胸病人进行了术后CVP的动态监测,取得较满意的效果，现报道如下。
1临床资料
1 251例患者中行肺癌根治术465例，行食管癌三切口术786例。年龄30~84岁。均行中心静脉置管，其中经锁骨下静脉置管1 189例，锁骨上静脉置管50例，颈内静脉置管12例。监测时间最短2 h,最长45 d。
2测定方法
2.1采用简易水柱压力测量CVP,其具有取材方便、价格便宜、简单易行等特点。由科室内专门护士用1个三向开关的三通输液接头,一头连接中心静脉置管的头端，一头连接静脉输液(生理盐水)的通道，一头与一输液器连接，将三向开关通向患者的方向关闭,通向生理盐水的方向开放后,输液器内水柱上升, 可以观测到呼吸运动导致的胸腔内压的改变而引起水柱的波动。要求在呼气末期进行测量，严密观察水柱的波动情况,确保患者没有发生气体栓塞的危险，并按需要变换患者体位,记录数值,填写报告。
2.2CVP测定要先定零点(对准腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点),然后接通中心静脉导管,待水柱逐渐下降至稳定时,即为CVP测得值。
3患者的准备
3.1向患者解释所有的步骤,消除患者的焦虑情绪。让患者尽量采取平卧位,使心脏与床、地面保持平行,对不能忍受这一体位者,可采取45°角仰卧位，重新测定测压零点,使误差降至最小选择标准的测压零点。测CVP时避开深呼吸、咳嗽或吸痰,待患者平静10～15 min后再行测压。
3.2机械通气者,若条件允许,在准备好体位、确定好测压零点、吸纯氧后脱机测CVP，但需观察血氧饱和度变化，严重者可暂时将呼气末正压(PEEP)调至0 cmH2O,测完CVP后恢复PEEP水平。
3.3选择生理盐水、5%葡萄糖等等渗液体，避免用胶体液、血液、血浆或浓度大的液体测压,亦应免用抗生素、血管活性药物测压。5～10 min快速输入250 ml液体，使循环体液均衡,所测CVP值准确。
4影响因素
4.1测CVP管的口径过细及管道不通畅、管子尖端顶住静脉壁有部分阻塞及管子有渗漏或三通开关处有渗漏均可影响CVP的正确计数。
4.2病人在做各种影响胸内压的活动(如咳嗽、大小便、用力憋气、呃逆等)可造成胸内压上升,影响静脉回流,导致CVP上升,此时测压时计数则有误差。
4.3本组病人中有5例应用呼吸机,而呼吸机对胸内压波动影响极大,尤其在进行正压呼吸时,对胸腔内压波动引起CVP改变,有时可高达0.5～1 kPa,故测压时,须注意使用呼吸机的问题。
4.4开胸手术后病人胸内发生改变,如胸腔积液或胸腔引流管不通畅,产生血气胸等可影响CVP,使CVP升高。
4.5儿茶酚胺类药物可能使动静脉张力升高致CVP升高;血管扩张药如硝普钠、立其丁等引起周围血管扩张,CVP明显下降。
5CVP置管护理措施及体会
5.1观察病情、CVP变化。中心静脉压值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受液体的参考指标，但应当注意，不能孤立的观察其变化，从中心静脉压测量得到的信息,应结合其他检查结果如动脉压、脉搏、尿量及临床征象进行综合分析。 CVP对了解血流动态是一个可靠的手段，对指导扩容避免过量或不足，是一个极有价值的指标。观察其升降的趋势以及对治疗的反应，常较其单纯测定具体数值更有实际意义。开胸手术后病人的血流动力学变化在CVP与血压(BP)反映较为突出，血压进行性下降,CVP进行性上升,心跳加快,如不解除,则迅速加重病情;血压低而CVP低于正常,同时伴有周围血管收缩的表现时,提示有效血容量不足,静脉回流不够,应补充血容量,
5.2定时清洁伤口,更换敷料。一般在无特殊的情况下,冬季2次/周，夏季3次/周，用强力碘消毒,盖好敷料贴,注意局部伤口有否红肿及感染征象,并作出相应的处理。
5.3注意管道通畅。要防止管道的堵塞以及导管的出口处血块凝集成活瓣(即液体可滴入,但回抽无血)而影响CVP的观察,必须随时注意滴速及通畅性,有否回血,以免回血填塞管道,如用测压通路输血时,测压前应通过三通接注射器用生理盐水将管内血液冲净,再行测压,测压后,将管壁上附着血液冲净,以保持通畅。
5.4注意补液速度。依据病情变化,输入预定的液量,由于中心静脉一般口径大,距离心脏近,如不注意调节补液速度,可导致静脉一时性液体过量,可能加重心脏负担。特别要注意的是绝对不能补空,以免大量空气迅速进入右房而导致空气栓塞。
5.5病人体位改变时要注意调节零点,以便正确地测压,为避免导管从静脉穿刺处滑脱,每隔一定时间试行回抽血,如回抽不畅,则要考虑静脉插管处滑脱以及导管头部血栓或血管部分堵塞情况。
5.6测压通路应尽量避免点滴升压药或其他急救药物,以免测压时药物输入中断会引起病情波动。
5.7预防并注意发生局部血肿、穿刺局部皮肤感染或其他损害、静脉内导管穿通静脉造成输血或输液进入胸腔、静脉导管折断、血栓形成及感染等并发症。综上所述，CVP监测的应用在食管癌、肺癌等开胸手术中非常重要，可根据中心静脉压的高低来调节补液量,正确理解中心静脉压与外周动脉压的关系;可根据中心静脉压、心电监护和血氧饱和度等指标来判断心功能情况;可以监测有无严重并发症发生,当每天补液量充足而中心静脉压进行性下降时,应考虑到有无上消化道出血等的发生,及早发现原因,及时纠正，防止出现急性心功能衰竭,特别是有无肾功能衰竭，显得相当重要;可以给医生提供准确的诊治依据，正确指导用药,为患者顺利康复创造条件。
