腋下小切口动脉导管结扎术不留置胸管的手术配合

　　作者：陆爱榕,掌孝荣,刘克芳,崔晓红 作者单位：连云港市第一人民医院, 江苏 连云港 222002

　　【摘要】 目的：本组对62例动脉导管未闭的患者，实施腋下小切口，动脉导管结扎术的手术配合。术后不留置胸管的手术配合。使手术得以顺利完成。术后病人明显表现出：创伤小，痛苦少，并发症少，恢复快等优点。方法：本组对62例动脉导管结扎术的患者实施腋下3～4肋间小切口，并不留置胸管的手术配合。由于术中游离动脉导管，应该特别小心主动脉，所以手术有一定的风险性，除必须做好如何预防出血外。还应做好术前准备;术中配合;术后观察等各项护理工作。手术中，我们必须有高度的责任心，认真的工作态度，了解手术步骤和解剖进程，准确无误地传递器械。使手术得以顺利完成。一旦出血，沉着冷静，不要慌乱，积极配合抢救。因不留置胸管，关胸前的止血工作尤其重要，否则胸腔积血，直接危及患者生命。此外，协助医师排尽胸腔内气体也是不容忽视的。杜绝发生气胸等并发症。所以这类手术对我们提出了更高的要求。结果：全组62例，除一例动脉导管出血，采用自体血持续灌注心脏跳动中，股动脉插管下完成，其余均顺利完成手术，无术中大出血。

　　【关键词】 腋下小切口 动脉导管结扎术 不留置胸管 手术配合 PDA

　　The Armpit Small Margin Ductus Arteriosus Ligation Does not Leave　alone the Ductus Thoracicus the Surgery Coordination

　　LU Ai-rong,ZHANG Xiao-rong,LIU Ke-fang,CUI Xiao-hong

　　(The First People's Hospital of Lianyungang,Jiangsu 222002,China)

　　Abstract:Objective This group the patient who has not shut to 62 example ductus arteriosus,the implementation armpit small margin,the ductus arteriosus ligation surgery coordination. After the technique,does not leave alone the ductus thoracicus the surgery coordination.Enables the surgery to complete smoothly.After the technique,the patient displays obviously:The wound is small,the pain are few,the complication are few,restores and so on merits quickly.Methods This group implements the armpit 3～4 intercostal small margins to 62 example ductus arteriosus ligation's patient, does not leave alone the ductus thoracicus the surgery coordination. As a result of the technique middle reaches to the ductus arteriosus,should the specially careful aorta,therefore the surgery has certain risk, how besides can complete to prevent the hemorrhage.Before should also prepare for the technique; In the technique coordinates;After the technique,observation and so on each nursing work.In the surgery,we must have the high sense of responsibility,the earnest work, understood that the surgery step and the dissection advancement,transmit the instrument accurate.Enables the surgery to complete smoothly.Once bleeds,calm calm,don't be upset chaotically,coordinates to rescue positively.Because does not leave alone the ductus thoracicus,closes the front the hematischesis work to be especially important,otherwise the haemothorax,endangers the patient life directly. In addition, assists doctor to drain away in the chest cavity the gas is also not allow to neglect. The stop has complications and so on pneumothorax. Therefore this kind of surgery set a higher request to us.Results The entire group 62 examples,except an ex

　　江苏省连云港市第一人民医院2002年1月至2008年4月共完成62例动脉导管结扎术(PDA)，现报道如下。

　　1 临床资料

　　本组62例患者，男21例;女41例。体重：6.5 kg～65 kg，无明显症状者45例。劳累后心慌17例。

　　体格检查：45例患者胸骨左缘第2-3肋间均闻及3-4/6级连续性机器样杂音，P2亢进，伴震颤。17例心界左下扩大。

　　62例心脏彩色多谱勒检查：降主动脉和肺动脉之间可见未闭合的动脉导管，内有彩色血流通过。所以患者均为左向右分流，动脉导管长度一般为5 mm～10 mm，动脉导管直经3-20(10.3±2.3)mm。5例作主动脉造影,可见主动脉与肺动脉同时显影,并能明确未闭导管位置、形状。其主动脉端开口往往大于肺动脉端开口。其形状各异，大致可分为：管型44例;漏斗型18例[1]。

　　心导管检查:肺动脉平均血氧含量高于右心室0.5%容积以上。肺动脉高压有不同程度增高,有时心导管可自肺动脉通过未闭动脉导管进入降主动脉。

　　2 手术配合要点

　　动脉导管结扎术，经典手术治疗方法是在左胸第5肋间后外侧切口进入胸腔的途经进行手术[2]。

　　2.1 术前准备 巡回护士于术前1 d到病区查看病例，向手术医师了解病情，询问有无特殊要求，掌握手术步骤和方法。探访患者，通过交谈使其了解手术方法，消除紧张情绪以便更好地配合。查阅各项检查结果是否正常等，如发现影响手术的因素应及时处理。

　　用物准备：准备好需要的器械，包括常规开胸器械，微型牵开器两个，小直角钳，蚊式钳，导管钳，主动脉侧壁钳，阻断带，无损伤缝线，涤纶垫片，7#幕丝线。另外准备排气管一根，热盐水及冰块，冰帽等应急用器具，材料。可调试电刀一台，电温毯;除颤器并检查好提前放入手术间。

　　2.2 手术配合 62例患者均采用单腔气管插管静脉复合麻醉，术中常规心电监护系统和血氧饱和仪监护;动脉压和静脉压监护。麻醉成功后，右侧卧位，腋下常规放置软垫。8岁以下儿童[1-3]，左上肢屈曲悬吊于头部架上，以显露腋窝。左后外侧腋下开胸切口3 cm～4 cm，第四肋床进胸，逐层切开皮肤,皮下和肌层。若胸膜外继续分离壁层胸膜，显露动脉导管三角。辨认喉返神经。可伸入手指触及震颤明确诊断。后纵形切开降主动脉表面之壁层胸膜，可用食指裹一层小纱布钝性分离。用小直角钳依次游离导管上下缘及后壁， 解剖出未闭之动脉导管。过7号丝线两条，静脉滴注硝普钠使收缩压降至9 mmHg左右后，试阻断动脉导管，观察心率，血压之变化后，无异常后逐依次结扎导管两侧，两结间用无损伤线贯穿缝扎。结扎后手指检查无震颤。

　　手术中器械护士同手术医师一样，要有强烈的责任心，全神贯注手术过程，准确无误的传递每一件器械和用品。如：降主动脉壁层胸膜切开游离后，立即递上编织线，予缝置牵引线。当手术医师解剖动脉导管时，用小直角钳依次游离导管上下缘及后壁，直角钳分离导管后，立即呈上2根7#幕丝线。时时提醒手术以及麻醉师降低血压，根据需要在手术医师解剖导管上下缘时，送上2根主动脉阻断带。手术医师试阻断导管，观察变化其间备好一0.4*1.0的涤纶垫卷，以防止直接结扎造成的剪力损伤导管。关胸前，认真清点器械和纱布。递1根生理盐水冲洗过的排气管至于切口边缘。关胸后，由麻醉师鼓肺4次～5次，鼓肺时开放排气管，并将排气管末端至于水中，观察排气量，鼓肺停止时，钳夹排气管，预防水倒吸入肺，最后一次鼓肺末，由术者钳夹排气管，观察5 min～10 min，拔除排气管，再清点器械和纱布。并严密观察患者呼吸，血压。如发现患者血氧饱和度下降，脉搏微弱，血压下降立即紧急排气，排血。病人若采用胸膜外导管结扎法，此法不进入胸膜腔，不置引流管。

　　2.3 术后护理 麻醉清醒后，返回病房ICU并常规心电监护1 d。观察各项指标，术后主要并发症：病人多有不同程度的血压升高，1周内可恢复正常，患者平均住院时间1周。远期随访无再通。

　　3 讨论

　　动脉导管未闭常由于不同程度的肺动脉高压，致血管壁脆弱，易于在解剖时出血，而在手术中出现险象。故在手术时需格外谨慎，细心操作。另外，要做好防范措施。如：解剖导管后壁前，最好是安置好主动脉阻断带，并且应准备好冰块，冰帽。本组1例动脉导管出血，可直接用手指压迫出血处止血，紧急阻断主动脉，手术床头部摇低。病人头部置冰帽，腋下及腹股沟部置冰块降温，以降低代谢率，为抢救病人争得时间。并在体外循环下完成。另外，解剖，结扎导管时，必须降低动脉血压，以减少血管张力，防止血管破裂出血。一般认为15岁以下的病人可采用胸膜外导管结扎法，此法不进入胸膜腔，对肺干扰少，肺部并发症少，不置引流管，减轻病人痛苦。护理工作变的简单易行[4]。对于年龄偏大(大于18岁)的患者[5]应充分评估手术的危险性，包括导管的粗细，肺动脉压，是否存在导管钙化和瘤样改变等。避免手术失败。对于窗型和导管钙化，导管假性动脉瘤，重度肺动脉高压，合并心脏畸形，导管周围组织粘连严重，艾森曼格综合征为手术禁忌[6]。导管直径小于或等于20mm，管型或漏斗型，中度肺动脉高压以下都为手术适应证。

　　左腋下小切口具有以下优点[4]：切口小，损伤肌肉少，术后疼痛减轻;不影响左上肢功能;瘢痕小，美观;创伤轻，出血少，恢复快;住院时间短，费用低。若胸膜外动脉导管未闭结扎，还具有以下优点：不进胸膜腔，免除术后胸膜腔内粘连，不会造成胸膜粘连，使肺顺应性下降;不进胸膜腔，可持续维持原有的生理压力，在胸壁彻底止血的条件下，不必放置引流管，减少了患者痛苦及住院时间;在胸膜分离导管，喉返神经被牵引到内侧，结扎导管时，损伤喉返神经的机率很低;由于不放置引流管，护理工作变得简单易行。

　　无论巡回护士还是器械护士都应该考虑到出现这些意外情况时需要使用的器械和材料。了解手术步骤和解剖进程，准确无误的传递器械。如：1例病人在解剖导管时，发现支气管动脉损伤出血，手术医师要求用蚊式钳，当即器械护士就送到手中，避免了粗暴的止血操作，很快止住了出血。术后因不留置胸管，止血工作尤其重要，否则，胸腔积血过多，直接危及患者生命。如：1例患者因胸腔广泛渗血无法关胸，我们立即将预先准备好的热盐水纱布递上，协助止血。因热盐水可使蛋白凝固，加快凝血酶凝血时间。同时，要求手术室护士要有良好的心理素质，万一发生大出血时，沉着冷静，不要慌乱，要积极配合手术医师，麻醉师抢救病人。总之，完美的术前准备，密切的手术配合，可为手术医师完成手术，最大限度的发挥技巧创造有利的条件，这样不但可以减少手术失误，而且对手术医师的心理上也是一种支持。

　　【参考文献】

　　[1] 陈惠国, 廖洪映, 翁毅敏, 等. 胸腔镜下辅助下胸膜外动脉导管未闭结扎术29例[J].中山大学学报,2007,28(38):170-171.

　　[2] 顾恺时. 胸心外科手术学 [M]. 上海: 上海科学技术出版, 2003 :1159-1165.

　　[3] 谷力加,麦惠成.胸腔镜辅助下胸膜外动脉导管未闭结扎术[J].中国内镜杂志,1998,4(4):6.

　　[4] 温仁祝, 林 辉,何 巍,等.214例动脉导管未闭的外科治疗[J].广西医科大学学报,2000,12:1065-1067.

　　[5] 肖 海, 张芋良， 林金祥,等.电视胸腔镜手术治疗动脉导管未闭[J].中华外科杂志,1996，136(2):82-83.

　　[6] 陈鸿义 , 王 俊. 现代胸腔镜外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1997:125-128.