重度胸腹联合伤28例外科治疗分析

　　作者：付松林，刘全印，张银喜，刘岩青，季锡清，孟德强，何钢 作者单位：解放军第285医院 外一科，河北 邯郸 056001

　　【摘要】 目的 总结重度胸腹联合伤的外科治疗的经验教训。方法 对我院2001年10月—2004年6月收治的28例重度胸腹联合伤的治疗情况进行回顾分析。结果 存活26例，死亡2例(1例死于ARDS，1例死于肝静脉断裂出血)。结论 早期尽快补充血容量抗休克很关键;有手术指征者应尽快手术，优先解决危及生命的创伤;手术切口经胸入路可以一处体表切口解决胸腹两处创伤的探查与修复。

　　【关键词】 胸部损伤;腹部损伤;外科治疗

　　Therapeutic Analysis of Severe Thoracicoabdominal Combined Injures in 28 Cases

　　Fu Songlin, Liu Quanying, Zhang Yinxi, Liu Yanqing, Meng Deqiang, He Gang

　　(Department of Surgery, the 285th Hospital of PLA, Handan 056001, China)

　　Abstract： Objective To summarize the experiences and lessons from the surgical treatment of severe thoracicoabdominal combined injures (TCI).Methods A retrospective study was carried out in 28 cases of TCI surgically treated in our hospital from October, 2001 to June, 2004. Results Of 28 cases, 26 survived after surgical treatment, and two died due to neglect of the therapy of adult respiratory distress syndrome (ARDS) as well as bleeding of the ruptured hepatic vein. Conclusion It is crucial that anti-shock as quick as possible contribute to the compensation of the blood volume. The operations should be performed on those who have indications so that the vital wounds or injuries can be treated. The access should be made on the thoracic part, through which both of thoracic and abdominal injuries can be explores and then repaired.

　　Key words： thoracic injury; abdominal injury; surgical therapy

　　重度胸腹联合伤的发生比例日渐增多，救治成功率也在逐渐提高。我科2001年10月—2004年6月共收治该类患者28例，现将治疗情况总结分析如下。

　　1 临床资料

　　11 一般情况 本组28例中，男21例，女7例。年龄9~75岁，平均40岁。致伤原因：车祸伤18例，冲击伤6例，刀伤4例。损伤情况：开放性损伤16例，闭合性损伤12例。入院时即出现休克10例。其中胸部损伤中多发性肋骨骨折16例，血气胸13例，肺挫裂伤6例，心包伤1例;腹部损伤中肝破裂5例，脾破裂6例，胃肠破裂5例，肾挫裂伤2例，后腹膜血肿3例，腹腔大血管断裂3例。合并四肢及骨盆骨折6例。

　　12 诊断 根据受伤史、症状及体征，结合一些必要的检查进行诊断。本组胸腔、腹腔穿刺26例，阳性24例，行B超检查13例，CT检查8例，胸腹部X线片19例。

　　13 治疗 入院后首先通畅呼吸道，并迅速建立1~3条静脉通道，按照先晶体后胶体的原则快速输液、输血。根据情况进行相关必要检查的同时，积极术前准备。急诊行胸腔闭式引流13例，开胸手术4例，开腹手术18例，同时或相继骨折固定术4例。

　　14 结果 本组28例中存活26例，死亡2例，病死率714%，死亡原因：1例为ARDS，1例为肝静脉断裂出血。

　　2 讨论

　　21 诊断 重度胸腹联合伤的损伤脏器较多，病情相对较重，临床表现复杂，胸内大出血是创伤早期死亡的主要原因[1]。入院时即表现为低血压，诊断并不困难，但仍需进行全面细致地体格检查及相关辅助检查，在入院时血压并不很低的病例中尤应重视。 根据受伤史和受伤机制，结合症状和体征，迅速作出初步诊断，在施行各种抢救措施的同时，行胸穿、腹穿检查常是最基本的、最重要的诊断方式。文献[2]报告诊断性腹腔穿刺在闭合性腹部外伤的诊断准确率为70%~80%，尤其是生命体征不稳定的休克病人，因不宜作过多辅助检查，常仅靠病史体征及腹腔穿刺即应作出是否紧急剖腹的判断，脏器准确定位并非绝对必要。胸穿亦能对胸部损伤作一初步了解，并对是否行胸腔闭式引流，改善并维持呼吸功能具有重要意义。本组胸、腹腔穿刺的阳性率达83%(24/26)。胸部X片对于诊断心肺损伤也有很大帮助。B超及CT对肺损伤、胸腔积血、腹腔脏器破裂少量出血的诊断均有帮助，可在上述初步检查阴性时选择采用。

　　22 急诊治疗 重度胸腹联合伤病情凶险、危重、变化快。入科后要立即通畅呼吸道，予面罩吸氧，必要时气管插管或气管切开，人工辅助呼吸，改善呼吸功能。因为由于严重的通气功能不足，患者在缺氧情况下，可在瞬间发生心脏停搏而死亡。必要时紧急在床边行胸腔闭式引流术，既可以改善并维持呼吸功能，短时间内又可以观察胸部出血情况，对是否开胸或对手术切口的选择提供帮助。另外，此类病人死亡原因多为创伤所致低血容量性休克，在纠正缺氧的同时，迅速建立并保持良好的输液通道是抢救的必要条件。早期大量输注平衡盐液，适当输入低分子右旋糖酐、代血浆等胶体液，并尽快获得全血或血浆输入。尽快补充血容量抗休克，是救治成功的关键。

　　23 手术治疗 在急诊抢救同时积极准备，有手术指征者尽快手术。对于重度胸腹联合伤，损伤部位及脏器较多，我们认为，应以抢救生命为主，优先解决危及生命的创伤，对于合并的各类创伤，要准确充分估计病情，严密观察，及时救治。胸部损伤较重患者，对合并血气胸者在行胸腔闭式引流的基础上，应严密观察，必要时行开胸手术。有文献[1]表明，大部分严重胸部外伤病例均能经非手术治疗而痊愈。胸部外伤出血来源有：(1)心脏大血管，包括主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动脉、静脉出血。量多而猛，大多数伤员死于现场，仅少数得以入院救治。(2)胸壁血管出血：多来自肋间动、静脉和胸廓内动、静脉，由于是体循环、压力较高，出血常为持续性，不易自然停止，往往需要剖胸手术止血。(3)肺组织裂伤出血：因肺动静脉压力明显低于体循环压力，而且受压萎陷的肺血管通过的循环血量比正常时明显减少，因而肺组织裂伤出血有可能在短期内停止，需要剖胸者不多。胸部创伤需紧急开胸手术的占10%~15%[3]。本组13例合并血气胸，经胸腔闭式引流治愈10例，行剖胸手术3例。我们认为在下列情况时宜开胸手术[1]：(1)心脏、大血管出血，伤情急重者;(2)胸腔内活动性出血;(3)胸膜腔插管后，漏气仍严重，呼吸困难未见好转，提示肺、支气管裂伤较大或断裂，应及早手术;(4)肺广泛裂伤、异物存留，伤后短期内病情迅速恶化，出血性休克、心包填塞或胸内迅速积存大量血液时，应紧急开胸;(5)严重胸外伤时发生膈肌破裂，可出现腹腔脏器疝入胸腔，造成纵隔移位，引起呼吸循环衰竭，一旦确诊应立即手术。以腹部损伤为主的患者，大多数需要手术治疗。我们认为有以下指征者均应剖腹探查：(1)有腹部创伤史，腹穿阳性;(2)有腹膜刺激征;(3)难以纠正的休克或休克不能用其他部位损伤解释时;(4)B超或CT提示腹腔积血或积液;(5)腹透示膈下游离气体。术中处理应遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。因腹腔脏器较多，暴露相对较差，容易出现漏诊，故术中就常规全面细致检查，不应有遗漏，因为创伤常常不只是一个脏器，尤其是对腹膜后位、间位脏器更要加以注意。在创伤外科阴性手术探查虽不属于错误，但因漏诊带来的危害甚大。对于骨盆骨折无明确脏器损伤且抗休克治疗有效或剖腹确诊的腹膜后血肿，应根据情况决定手术或非手术治疗。

　　24 手术切口的选择 对于锐器所致，创口位于胸部的胸腹联合伤患者的手术入路，经胸手术入路要优于经腹入路[4]。首先，采取经胸入路可以一处体表切口解决胸腹两处创伤的探查与修复。其次，经膈肌可以充分显露膈下的腹腔脏器，同时修复膈下的腹腔脏器，但经腹腔却无法探查胸腔脏器的损伤，同时修复膈肌也相当困难;胸部单一锐器刺伤，无论体表创口位置高低及是否存在;上腹部刺伤若同时存在有血气胸，也一定伴有膈肌破裂。这里需要提及的是结肠发生破裂无论外伤后时间长或短、裂口大或小，均应以结肠造瘘为安全，本组病例曾有教训。

　　25 术后并发症 重度胸腹联合伤术后并发症较多，因伤情不同，并发症各异，常见有膈下脓肿、脓胸、继发性出血、继发性腹膜炎及挤压综合征等。该类病人因胸腹均有损伤，常使呼吸受到极大限制，咳嗽排痰困难，临床上更易出现肺部感染、肺不张、创伤性湿肺等并发症[5]，故极易诱发ARDS。本组即有1例出现ARDS并死亡。故对于重度胸腹联合伤的病人，在全面抗感染、限制晶体入量、吸氧、补充血浆和蛋白、适当应用激素等同时，充分保证呼吸道通畅，维持呼吸功能，对提高治愈率，改善预后有很重要的意义，一旦出现ARDS，应及早气管切开，必要时采用呼吸机辅助呼吸。

　　【参考文献】

　　[1] 黄孝迈.手术学全集:胸外科卷[M].北京:人民军医出版社,1995.139,141.

　　[2] 叶宗典.对辅助检查早期诊断腹部闭合伤的评价[J].中国急救医学,1998,8(4):19.

　　[3] 陈维庭.胸腹联合伤的诊治特点[J].中国实用外科杂志,1999,19(7):389.

　　[4] 吴德文,许刚柱.重度胸腹联合伤26例救治体会[J].中国厂矿医学,2002,15(4):292.

　　[5] 董火林,冯月娥,王少芳.现代胸部疾病急症学[M].成都:四川科学技术出版社,1999.126.