左胸左颈经食管床胃-食管颈部吻合术治疗食管癌

　　作者：王雪，张静

　　【关键词】 食管肿瘤;吻合术,外科;食管次全切除术

　　【摘 要】 目的 探讨左胸左颈经食管床胃-食管颈部吻合术治疗食管癌的应用价值。 方法 1997年12月～2005年11月，我们采用左胸左颈经食管床胃-食管颈部吻合术治疗食管癌46例，即常规游离正常及病变的食管，将胃经食管床、主动脉弓后上提至颈部行胃-食管吻合。 结果 本组病例中，经手术治疗顺利康复出院40例，全组无手术近期死亡病例，切缘无癌残留。颈部吻合口瘘1例;呼吸道急性梗阻1例;术后呼吸衰竭应用呼吸机治疗1例;乳糜胸1例;排空障碍2例，经保守治疗痊愈。 结论 左胸左颈经食管床胃-食管颈部吻合术治疗食管癌因游离胃位于主动脉弓后食管床内，故有主动脉弓的阻挡作用，在一定程度上可预防并降低术后返流性食管炎的发生，改善患者术后生活质量。避免在胸内吻合，防止了食管癌术后最严重的并发症-胸内吻合口瘘。因此，左胸左颈经食管床胃-食管颈部吻合的食管癌根治术是治疗食管癌的一种既安全又能提高生活质量的手术方式，有较高的应用价值。

　　【关键词】 食管肿瘤;吻合术，外科;食管次全切除术

　　Treatment of esophageal carcinoma with esophagogastroplasty through esophagus bed in left neck WANG Xue，ZHANG Jing.(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，The Third Hospital of Bengbu，Anhui233000，China)

　　【Abstract】 Objective To explore the application value about treatment with carcinoma of esophagus esophagogas-troplasty in left neck through esophagus bed.Methods From December1997to November2005，46patients with car-cinoma of esophagus were treated in this way.Normal regulations visits were given to dissociate the normal and ab-normal esophagus and esophagogastroplasty was performed.Results 40patients were cured.No case died in the near future，and no cancer residues remained in the cutting edge.There was one case of fistula，1case of acute obstruct of breathing tract，1case of respirator application because of respiratory failure，1case of chylothorax and2cases of emp-ty dysfunction.Conclusion Since the dissociated stomach is located behind the aorta bow in the esophagus bed，and the aorta bow has the countercheck function，the treatment can prevent the patients from developing the reflux esophagitis to a certain degree and improve the quality of life after the treatment.Anastomosis can be avoided in the chest，so the treatment can prevent patients from developing the most serious complications-esophageal fistula inside chest.Therefore，the esophagogastroplasty in left neck through esophagus bed as a treatment for carcinoma of esoph-gus is a kind of safe type.It can improve life quality.There is higher value of application.

　　【Key words】 Esophageal neoplasms;Anastomosis，surgical;Esophagectomy

　　目前，治疗食管癌的手术方式较多，一般采用经左胸食管癌切除胸内食管-胃弓上吻合术或颈胸腹三切口食管癌根治术。为提高手术疗效，改善患者术后生存质量，1997年12月～2005年11月，我们采用胃经食管床、主动脉弓后上提至颈部行胃-食管吻合的食管癌根治术治疗食管癌46例，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组46例，男40例，女6例;年龄38～79岁，平均60岁。肿瘤生长在上段食管1例，中段食管30例，下段食管15例。临床病理分期(TNM)为Ⅰ期4例，Ⅱa期8例，Ⅱb期16例，Ⅲ期15例，Ⅳ期3例。其中鳞状细胞癌44例，腺癌1例，小细胞未分化癌1例。均经术前内镜活检及术后病理检查确诊。

　　1.2 手术方法 左胸后外侧切口，经第6肋间进胸。常规游离正常及病变的食管，清除周围淋巴结，于食管肿瘤下缘至少5cm处横断贲门，关闭贲门残端。打开弓上三角胸膜，取左胸锁乳突肌内侧缘切口，将食管拉出，于胃底最高点大、小弯侧各缝一牵引标记线，将胃经食管床、主动脉弓后上提至颈部行胃-食管吻合。于胃浆肌层及食管吻合口后壁左中右各缝合一针(共3针)，然后从预吻合口中点的并排牵引线之间切开胃吻合口，剪除胃底“○”形胃壁组织，且胃底吻合口口径稍大于食管残端吻合口口径，间断内翻吻合后壁和前壁两侧，前壁中央内翻或外翻缝合，线结打在腔外。前壁食管层与胃浆肌层包埋约2cm，将吻合口包埋。胸内弓上三角胸膜与胃壁缝合3针，将胃稍向上提，以减轻吻合口张力，或在弓下胃壁与纵隔结缔组织缝合固定。

　　2 结果

　　本组病例中，经手术治疗顺利康复出院40例，全组无手术近期死亡病例，切缘无癌残留。颈部吻合口瘘1例(2.17%);呼吸道急性梗阻1例(2.17%);术后呼吸衰竭应用呼吸机治疗1例(2.17%);乳糜胸1例(2.17%);胃排空障碍2例(4.34%);均经保守治疗痊愈。

　　3 讨论

　　目前，国外流行微创治疗食管癌，如Yamamoto S等的微创手术治疗Ⅰ和Ⅱ期食管癌[1] 。国内由于器械和技术的限制，微创手术尚不能普及。但左胸左颈经食管床胃-食管颈部吻合术治疗食管癌的术式却越来越受到同道的认可，现就有关事宜讨论如下。

　　3.1 有关食管癌行食管次全切除术问题 由于食管次全切除术治疗食管癌，肿瘤切除彻底[2，3] ，食管胃颈部吻合可降低围手术期严重并发症的发生[4] 。我们赞同邵令方教授的凡是食管癌均应行食管次全切除颈部吻合术的意见。其理由是:(1)食管癌起源于食管上皮不典型增生，称其为癌前病变。已发生癌的食管，其全长上皮都有不典型增生改变，任何部位在任何时间都有癌变的可能。(2)食管癌多点起源，其癌灶是散在多发，互不连接的。切除一段病变明显的食管，其余部位可能有原位癌存在。(3)减少切缘癌残留。(4)食管次全切除，将胃经食管床提到颈部吻合径路顺、胃体长，吻合时胃无张力，且一旦发生吻合口瘘，处理简单，治愈快，很少危及生命。

　　3.2 本术式的优点 当前我国食管癌术式倾向于左进胸，全胸段食管切除，胃经食管床上提至左颈部，行胃底食管端侧吻合术。其优点是:(1)避免在胸内吻合，防止了食管癌术后最严重的并发症-胸内吻合口

　　瘘。由于吻合口位于颈部，即便发生吻合口瘘，只要每 日更换敷料即可治愈，不会危及病人生命。(2)胸段食管全切除解决了卫星病灶或“跳跃性生长”的问题。(3)同时还可行胸廓入口处淋巴结清扫术，进一步提高五年生存率。(4)胃经食管床上提至颈部，主动脉弓对胸腔胃形成-道有节制的“闸”样作用，是良好的抗返流装置，可改善患者术后的生活质量。王峻峰等认为本术式符合肿瘤根治原则，肿瘤切除彻底，残端癌的发生率和死亡率低[5] 。

　　3.3 操作体会 为了使游离后的胃能有足够的长度，除胃窦旁组织充分游离外，可将十二指肠外侧腹膜剪开，使胃上提到颈部在毫无张力状态下完成吻合。并注意贲门旁及胃左动脉旁是否有肿大的淋巴结，应清除胸廓入口处淋巴结。所有病例均未作幽门成形，有2例发生胃排空障碍，经保守治疗痊愈。

　　3.4 本术式的缺点 (1)相对于胸内吻合而言，本术式手术难度大，手术时间略长，手术损伤稍大。但随着技术的提高，技术熟练者不会过多延长手术时间，术后并发症不比胸内吻合者多。(2)本术式对呼吸影响较胸内吻合大，其原因为:(a)颈部吻合操作时压迫肺脏，使肺萎陷，引起肺挫伤，呼吸膜(肺泡膜)水肿及肺毛细血管栓塞，使肺泡表面活性物质减少或破坏。(b)颈部吻合成功后，胃在胸腔的占位较大，使通气与血流比例失调，肺下部通气少而血流量多，肺上部通气多而血流量少。(c)颈部吻合较胸内吻合手术时间长、创伤大，尤其食管需游离至主动脉弓上，致机体应激反应较强，代谢率增加，耗氧量增多。前者使氧气弥散障碍，后两者使氧的摄取减少、消耗增加。因此，在临床上颈部吻合患者较胸内吻合者呼吸症状重、恢复慢。因为与缺氧关系密切，应适当延长给氧时间，充分纠正低氧血症。因此，在行本术式后要考虑到这一点，并且加强术后病人的治疗与护理。

　　【 参 考 文 献 】

　　[1] Yamamoto S，Kawahara K，Maekawa T，et al.Minimally inva-sive esophagectomy for stageⅠandⅡesophageal cancer[J].Ann Thorac Surg，2005，80(6):2070-2075.

　　[2] 黄宏辉，林作仁，王永惜，等.食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会.中华胸心血管外科杂志，1996，12(1):28-29.

　　[3] 李德闽，常春林，景 华，等.左胸全胃食管床移植颈部吻合治疗胸段食管癌[J].中国肿瘤临床，1999，26(11):815.

　　[4] 张庆河，冯先富，刘炳学，等.左胸前外侧切口经食管床颈部食管胃吻合1140例[J].中华胸心血管外科杂志，1993，9(4):345-346.

　　[5] 王峻峰，陈淑章，袁 挺.食管癌切除胃食管颈部吻合与胸腔内吻合的对比分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(6):438-439.

　　【作者单位】 安徽省蚌埠市第三人民医院胸外科，233000