长期口服阿司匹林致开胸术后出血分析
发表时间：2011-03-11 浏览次数：562次
作者：李保庆 张云杰 张少为 作者单位：050011 石家庄市，河北医科大学第四医院胸外科(李保庆、张少为);河北省磁县医院(张云杰)
【关键词】 阿司匹林;手术后出血;开胸手术
阿司匹林(acetylsalicylic acid，ASA)在临床应用十分广泛，预防血栓形成有一定的益处，但对出血的并发症认识不足。2000年9月至2007年4月治疗6例服用ASA的胸部手术患者术后出血情况进行回顾性总结，以探讨ASA对开胸术后出血的影响，并提出预防措施。
1 临床资料
例1.男，64岁。因患右中叶肺癌入院。术前检查未见明显异常，术后胸腔引流量大，出血性休克死亡。术后追问病史，患者术前口服ASA 200 mg/d 2年，考虑长期口服ASA导致凝血机制障碍，术后引起胸腔大量渗血所致。
例2.男，57岁。因患食管中段癌入院。术前查体未见异常，凝血功能：PT 13.4 s，APTT 37.4 s。术后胸腔引流量大，13 h约1 400 ml。追问病史，口服ASA 100 mg/d 2年。二次开胸止血，发现纵隔内大量凝血块，约2 000 ml，可见纵隔创面广泛渗血，结扎多处渗血点，创面喷OB胶、生物蛋白胶及填塞胶原蛋白海绵，输血2 000 ml，止血药物治疗。术后引流量共约230 ml。恢复顺利，痊愈出院。随访4年健在，生活自理。
例3.男，58岁。主因食管癌入院，术后4 h引流量约400 ml，左胸未闻及呼吸音，于锁骨中线第2肋间抽出血性液约200 ml，追问病史，口服ASA 200 mg/d 3年，二次开胸可见纵隔内大量凝血块，约2 500 ml，清除积血，发现纵隔床广泛渗血，未见明显出血点，喷OB胶及填塞胶原蛋白海绵。输冷沉淀17 U，输血20 U，术后转ICU，止血药物治疗，胸腔引流量约30 ml。恢复平稳，痊愈出院。近期1个月门诊复查生活自理。
例4.男，69岁。因贲门癌入院，口服ASA 100 mg/d 1年，术前停1周，术前检查未见异常， 术中应用OB胶1支涂于食管床，术后12 h胸腔引流出血性液约1 100 ml，给予止血治疗，输浓缩红细胞1 U 、冷沉淀8 U等治疗。随后24 h引流液约600 ml，第3天引流液约300 ml，逐渐减少，痊愈。
例5.女，64岁。患食管中段癌。因脑梗死服用ASA 50 mg/d 1年，停药1周后手术。术中应用止血药，OB胶1支涂于食管床。术后应用止血药物胸腔引流量第1天约500 ml，第2天约300 ml，逐渐减少，由于低蛋白血症并发吻合口瘘，保守痊愈。
例6.女，57岁。因患贲门失迟缓症，间断吞咽不畅5年伴恶心呕吐1年入院。曾口服ASA 25 mg/d 2年余。术前停药1周，术前给予止血药3 d，术中、术后应用止血药，术后无渗血。
2 讨论
研究发现，ASA是通过抑制血栓素A2产生，来减少血小板聚集，从而发挥其抗凝作用。小剂量的ASA肠溶片既可以达到良好的抗凝效果，又相对安全，价格低廉，因而小剂量ASA肠溶片广泛应用于血栓或有潜在血栓危险的患者， 成为最基本的用药[1，2]。
关于ASA的剂量，低剂量40 mg/d，仅抑制血栓素A2合成，不影响前列腺素合成。用药1周，则两者均可抑制。治疗脑血管疾病的有效剂量是1 g/d，预防血栓形成的最佳剂量是50 mg/d。文献报道，预防用量ASA 10mg/d，或325 mg每周服1次，即可维持有效的抗凝效果。变异性心绞痛患者服用ASA后，心绞痛发生频繁，这可能由于抑制前列腺素2的合成，激发冠状动脉痉挛。10岁以下儿童患流感或水痘时忌用ASA，因可诱发Reye综合征，严重者可致死[3]。
ASA的并发症是引起上消化道出血，可能是致命性的，已引起临床医师的高度重视[4，5]。随着我国人口老龄化的到来，ASA已广泛应用于预防心脑血管疾病，其对手术引起大出血并未引起外科医师的重视[6]。
ASA引起出血的确切机制至今未完全明确[7]，对于上消化道，除对胃黏膜的直接损伤外，它通过抑制血小板环氧化酶活性、减少血栓素A2合成，降低了血小板的聚集能力。小剂量ASA主要通过使环氧化酶失活，阻止血小板合成血栓素，起到防止血栓形成的作用，如果ASA用量较大，也会阻止前列腺素的合成，从而抑制其抗凝作用，同时其保护胃黏膜，维持肾血流量的功能亦会受损[8]。消化道出血与所用剂量有一定关系，剂量大造成出血的机会明显增加。原有消化系统疾病的患者服ASA后出血的机会增加，使用胃黏膜保护剂的患者发生消化道出血的机会明显减少[4]。
长期服用ASA增加外科术中术后出血量，严重者可致命[9]，临床上对长期服用小剂量ASA引起出血的现象应引起足够重视，尤其是需要接受手术的患者。全面追问病史不够，对服用ASA引起出血倾向认识不足，造成例1术后出血性休克、死亡，应引以为戒。例2、例3，由于未全面询问病史，术前、术中未给予特殊处理，造成二次手术的教训。积极行二次手术止血，均未发现明显的出血点，可见创面广泛渗血，应用OB胶、冷沉淀等处理，术后恢复平稳，丰富了我们的经验。冷沉淀含有浓集的纤维蛋白原、Ⅷ因子和纤维连接蛋白，Ⅷ因子为凝血酶敏感因子，是内源凝血途径的加速因子，其含量增高可促进内源凝血系统激活加快。
Nielsen等[10]研究提示，长期小剂量服用ASA可增加术后失血量，因此建议手术前10 d应停用ASA的治疗。对于例5、例6，我们采用术前停用ASA 1周，术前及术中加用止血药，术中食管床涂OB胶，术后应用冷沉淀，胸腔引流量明显减少，收到明显效果。
【参考文献】
1 何作云，黄岚.血栓与急性冠脉综合征.心血管康复医学杂志，2005，14：409.
2 杨菊贤，殷兆芳.冠心病的预防策略与康复.心血管康复医学杂志，2005，14：422.
3 贾公孚，谢惠民主编.药物联用禁忌手册.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2003.150153.
4 刘飒，崔国方.阿司匹林致上消化道出血的临床分析.心血管康复医学杂志，2006，15：7172.
5 赵丽筠，谢思勤，王炜.口服小剂量阿司匹林致上消化道出血141例的文献分析.海南医学，2005，16：102103.
6 周骏，冯来运.阿司匹林肠溶片致腹腔镜术后腹腔出血1例.临床军医杂志，2003，31：35.
7 Scheiman JM，Tillner A，Pohi T，et al.Reduction of nonsteroidol antiinflammafory drug induced gastric injury and leucoryte endothelial adhlsion by octreotideet.Gut，1997，40：720725.
8 刘春安，袁孟彪.阿司匹林所致胃黏膜损伤的研究近况.中华内科杂志，1998，37：564.
9 吕克文，闻丽鹃，刘春林.长期服用阿司匹林(塞宁)对口腔颌面外科手术及拔牙的影响.黑龙江医学，2001，25：434.
10 Nielsen JD，HolmNielsen A，Jespersen J，et al.The effect of lowdoes acetylsalicylic acid on bleeding after transurethral prostatectomya prospective，randomized，doubleblind，placebocontrolled study.Scand J Urol Nephro1，2000，34：194198.
