270例肺结核外科治疗体会

　　作者：李建新　李加 作者单位：广东医学院第二附属医院外科，广东湛江524003

　　【摘要】目的：总结肺结核外科治疗的指征、治疗手段及并发症的预防，以提高该病的治疗水平。方法：对我院19912005年以来外科治疗的270例肺结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组死亡1例，死因为心肺功能衰竭。呼吸困难4例， 1例经呼吸机辅助通气，3例给予吸痰及超声雾化吸入后缓解;支气管残端瘘3例。其余患者术后均长期生存，随访8个月至4.0 a均无临床复发症状。结论：对于肺结核瘤≥3 cm;肺结核空洞≥3 cm;毁损肺;肺结核并支气管扩张反复继发肺部感染致长期咳痰、咳血及低热等症状者;支气管内膜结核;肺结核难以排除肺癌等患者可采用手术治疗。术后并发症主要为心肺功能衰竭及支气管残端瘘。

　　【关键词】 结核, 肺/治疗;回顾性研究;外科手术

　　由于抗结核药物耐药性和抗药性增加，药物治疗失败的病例增多，使临床上需要外科治疗的肺结核患者增多, 我们自1991年1月至2005年12月为270例肺结核患者施行外科治疗，现将治疗体会分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男171例，女99例，年龄18.5～66.5岁，平均38.4岁。<30岁37例，30～39岁66例，40～49岁91例，50～60岁43例，>60岁33例。病程1.5～16.3 a。全部病例术前均经6个月以上的抗结核治疗，待病灶相对稳定后手术治疗。

　　本组210例有反复咳嗽、咳痰、发热及痰中带血;89例有中等量至大量咳血史;反复发热及咳脓痰等继发感染者72例;慢性右上肺纤维空洞5l例，右下肺l2例，左下肺17例，双上肺3例;肺结核球：右上肺29例，右中肺6例，左上肺15例，左下肺3例;毁损肺：右侧11例，左侧23例;11例患者并发支气管胸膜瘘或脓胸。纤维支气管镜检查160例，发现36例有不同程度支气管狭窄或红肿。

　　1.2 治疗方法

　　全组患者术前均用3种以上抗结核药治疗6个月以上，并行痰结核菌培养+药物敏感试验，为术后选择有效的药物做准备。单侧全肺切除34例：右全肺切除l1例，左全肺切除23例;肺叶切除135例：右上叶切除71例，右中叶切除6例，右下叶切除11例，左上叶切除30例，左下叶切除17例;肺段切除33例;V形切除19例;空洞病灶清除术37例;袖状肺叶切除术9例;单纯胸廓成形术3例。全部病例术后均继续给予3种以上抗结核药治疗12～18个月。

　　1.3 结果

　　全组切除的肺组织标本均经病理切片检查证实为结核病变。死亡1例，死亡原因为心肺功能衰竭。术后出现呼吸困难4例，表现为痰多、黏稠及咳痰困难，1例经呼吸机辅助通气，3例给予吸痰及超声雾化吸入后缓解。支气管残端瘘3例，2例经纤维蛋白胶粘堵愈合，1例经胸廓成形术后愈合。其余患者均长期生存，随访8个月至4.0 a，均无临床复发症状, 定期作X线胸片检查未见肺的活动性病灶。

　　2 讨论

　　目前，随着抗结核药的进展和合理用药，肺结核需要采用外科手术治疗的病例日趋减少，但对于部分肺结核患者复治失败以及并发严重后遗症时外科手术仍是一种有效的治疗手段。

　　本组患者的手术适应证如下[1]：(1)肺结核瘤≥3　cm。由于抗结核药物难以渗透进人瘤周的纤维膜，使结核瘤病灶内仍有结核菌存在[2]，并对不同药物产生耐药性。当机体免疫力下降时，结核菌繁殖可使病变恶化、形成空洞或因干酪物质侵犯包膜引起播散[3]。(2)肺结核空洞≥3　cm，尤其是慢性纤维厚壁空洞或同侧多发性空洞，痰菌长期阳性，抗结核治疗9个月未见好转。(3) 毁损肺。干酪纤维病灶和空洞散布于一叶或一侧肺的各叶，肺功能已基本丧失。毁损肺患者往往是经正规抗结核治疗仍排菌，或反复咯血及继发感染[4]，更大的影响是肺通气功能下降。一个已纤维化的肺不但不会增加带氧能力，反而增加死腔和无效分流。 (4) 肺结核并支气管扩张反复继发肺部感染致长期咳痰、咳血及低热等症状者。 (5)肺结核合并反复大咳血，经内科治疗无效者。有关大咯血急诊手术适应证我们主要根据咯血量及危及生命程度而定，24h咯血量大于600mL，经内科治疗无效者，此时继续保守治疗的死亡率高，而手术治疗的存活率在80%以上。近几年支气管动脉栓塞技术日臻完善，且疗效明确，所以我们采用先行支气管动脉栓塞止血的方法，同时也可明确出血的部位和范围，赢得内科治疗时间，疗效不满意者再行择期手术切除。 (6) 支气管内膜结核。内膜结核形成的支气管溃疡，达到支气管壁的深层，伴随治愈而出现的肉芽组织形成，发展为疤痕收缩，引起支气管狭窄和闭塞，使其远端的肺组织常并发肺炎和肺不张;另外多伴有持续性顽固性咳嗽、咳痰、喘鸣和呼吸困难等症状，对这样的病例也应采用外科手术治疗。 (7)肺结核难以排除肺癌。

　　本组手术治疗原则是最大限度切除病变组织，保存尽可能多的肺功能和消灭残腔。(1)本组37例采用肺结核空洞清除术，手术简单易行，创伤小，对肺功能影响小，尤其适合重症肺结核巨大空洞(直径>3cm)。本术式只清除病灶，不处理大血管及叶支气管，对各引流支气管均贯穿缝扎和切除洞壁折叠缝合，闭合严密，避免支气管胸膜瘘及大出血的发生。 (2) 本组52例采用“V”形或肺段切除术，病变局限于肺边缘，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。(3) 本组135例采用肺叶切除术，此术式主要适合于病灶在一叶肺内，余肺无活动性病灶。(4) 本组34例采用全肺切除术，病变超过一个肺叶者对侧肺无明显病灶，肺功能良好者。(5) 本组9例行袖状肺叶切除术，此术式适合于支气管内膜结核合并支气管狭窄或扩张。

　　手术前患者除接受常规准备如进行常规的肝、肾功能及血、尿、电解质、凝血机制等检查，采用支持治疗，维持水、电解质平衡等外，还进行6～9个月正规的抗结核治疗，起到控制结核病灶、减少手术中结核播散的作用。手术后给予3种以上抗结核药联合治疗，并根据术前痰培养的结果选择敏感的药物治疗l2～l8个月，以巩固手术疗效。手术后支持治疗和免疫增强剂的使用亦很必要。

　　本组术后并发症主要为心肺功能衰竭及支气管残端瘘。心肺功能衰竭的原因可能与患者年龄大对手术的耐受力差，及术前肺功能明显减损，心脏有潜在病变，而手术又较复杂，切除范围大，术中出血多，血容量补充不足等因素有关。预防的措施在于要严格掌握手术适应证，呼吸功能太差不应勉强手术。呼吸功能较差者术前应作呼吸锻炼;心脏功能较差者，要进行药物治疗以改善心肌营养，并应注意补充营养，提高患者体质;手术后要密切观察病情，及时处理，要采取防范措施，包括呼吸机的使用。一旦发生心肺功能衰竭，要及时抢救。支气管残端瘘的预防应注意在结核局部病灶切除术中要认真查找和严密缝合引流支气管，消灭可能残留的死腔，避免局部感染。潜行缝扎支气管残端可有效保持局部血运，促进残端愈合，必要时可游离肌瓣或纵隔胸膜包埋及纤维蛋白胶喷涂于残端表面。一旦出现支气管胸膜瘘，瘘口较小的可经纤维支气管镜采用纤维蛋白胶粘堵瘘口。本组应用本法3例，2例愈合。对于较大的瘘口采用肌瓣或大网膜包埋。对于支气管内膜结核，围手术期采用含有卷曲霉素等抗结核药物的雾化吸入，可预防残端或吻合口漏，本组9例行袖状肺叶切除术的患者均采用此方法，无1例发生吻合口瘘。

　　【参考文献】

　　[1]中华结核和呼吸杂志编委会.肺结核手术适应证标准(试行)[J].中华结核和呼吸杂志，1994,17(2):73.

　　[2]黄志英. 5050例肺结核病患者病理学观察[J]. 中华结核和呼吸杂志，1999, 22(3): 153 155.

　　[3]魏成宽, 蔡俊文, 玉欣, 等. 空洞清除术治疗重症肺结核[J]. 中华胸心血管外科杂志, 1996, 12(1):1617.

　　[4]吴亦志, 王建平, 兰俊, 等. 肺结核的外科治疗 [J]. 实用新医学，2000, 2(4): 306 308.