电视胸腔镜辅助腋下小切口开胸手术82例
发表时间：2011-02-12 浏览次数：452次
作者：杨志胤， 王瑞华， 李忠 作者单位：宁德市 闽东医院胸外科，福安355000
【关键词】 胸腔镜检查; 气胸; 外科手术，微创性; 腋; 胸外科手术，电视辅助
2001年1月～2006年6月，笔者采取电视胸腔镜辅助腋下小切口开胸手术82例，效果良好，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料82例中，男性54例，女性28例，年龄(48±11.7)岁(12～75岁);其中自发性气胸43例，炎性假瘤6例，外伤性血胸7例，结核球2例，周围型肺癌16例，动脉导管未闭(PDA)8例。
1.2手术方法采用双腔气管插管静脉复合麻醉，取健侧卧位，腋下以第4肋间为中心腋中线纵行切口，平均长度为(7±2)cm。切开皮肤、皮下组织后在背阔肌前缘向上下游离，在背阔肌下方分开与前锯肌之间的疏松组织，并将背阔肌向后牵开，显露前锯肌后侧，经第4肋间进胸，长度约7～10 cm，不切断肋骨，用小撑开器撑开至手掌可进胸腔探查。在腋中线第6肋间切开一个1.5 cm的小孔，作为探查孔，在镜下结合直视下进行探查、分离、止血、缝合等操作，经腋下小切口取出切除标本。术毕，经胸腔镜口处安置硅胶胸管引流。缝合肌间肌和肋骨，缝合前锯肌附着部位，间断缝合皮下组织，40可吸收线皮内缝合皮肤。
1.3结果本组82例，无手术死亡，无中转开胸。手术时间：30～100 min，平均50 min。肺大泡切除、结扎或缝扎43例，清除血块并结扎和缝扎止血7例，上叶切除22例;肺楔形切除2例，加区域淋巴结标准清扫16例;PDA 8例，采用局部胸膜翻转切开纵膈胸膜，钝性直视下游离动脉导管后，7#丝线结扎动脉导管两端。
82例手术进胸出血<15 mL，术后出血50～350 mL。1例术后漏气较多，二次开胸发现肺上叶粘连分离不够，遗漏病变部位，缝扎后治愈;3例术后少量漏气，经引流3～10 d后漏气停止拔管，未发生胸内及切口感染，切口疼痛轻微，无并发肺不张、胸腔积液;其余病例在术后24～72 h拔除胸管，拔管后患者即离床活动，切口均一期愈合，平均11 d(9～22 d)。
2讨论
胸部外科手术大部分采用标准后外侧切口或前外侧切口，虽然暴露好，但有切口长、损伤大、出血多、关胸时间长、术后瘢痕长、切口及肋间神经疼痛等不足。近年来，随着胸
腔镜器械的更新和操作技术的提高，电视胸腔镜手术的数量和种类逐渐增加，过去需要开胸的手术大都能在胸腔镜辅助下小切口手术完成。由于引入电视胸腔镜的照明系统，并且在胸腔镜器械的帮助下，对于上叶周围型的肺癌可有良好的视野暴露，在切除相应的肺叶后，肺门及纵膈的淋巴结均能在直视下标准清扫，符合肺癌根治的标准。对于其它良性病变，特别是上叶病变，也能充分暴露和直视手术。笔者认为胸腔镜辅助下腋下小切口开胸手术的优点：(1)切口小(长宽仅5～9 cm)，切口位于腋下较隐蔽，并采用皮内可吸收线缝合疤痕小，符合美观要求。对心肺功能较差者和美容要求较高的年轻女性患者意义更大。(2)经肋间隙进胸，无切断或撕裂肌肉，出血少。(3)损伤轻、疼痛小，术后利于患者咳嗽排痰和肺功能恢复。(4)拔胸管早、无肺不张及胸腔积液和感染。(5)不影响患侧上肢活动。(6)恢复快，住院时间短，费用低。
由于胸腔镜手术适应症目前尚无统一标准，故病例选择应慎重。根据临床实践，笔者掌握适应症为：(1)位于肺上叶良性病变：肺大泡，肺囊肿、肺结核等。(2)不明原因的肺周围型病灶的诊断和治疗。(3)T1-2期、位于上叶的肺癌。(4)PDA患者。(5)老年及心肺功能较差者。采取胸腔镜辅助腋下小切口手术需注意以下几点：(1)选择双腔管插管，保证单肺通气，以利于术野暴露和操作，肋间切口撑开应分次进行，以防骨折。(2)因切口小、术野较深，仅能单人操作，术者必须熟练掌握深部手术器械的使用技巧对局部解剖关系要清楚，防止损伤周围组织和出血。(3)术前要依靠X线、CT等准确定位，并在直视下操作。有报道，肺大泡约88%位于肺尖部和上叶[1]，而且出血大多来自胸顶与肺尖粘连带撕裂，仅个别出血位于下肺韧带撕裂处，故本切口可以解决大多患者的手术问题。本切口可代替PDA结扎术的常规后外侧切口[2]，术中确切控制收缩压<100 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，可避免结扎线割伤导管壁引起出血。
【参考文献】
[1]张晓膺,刘宁,蒋南青,等. 肺大疱致自发性气胸的外科治疗[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2001,24(4):239240.
[2]黄林生,许皙仪,肖大伟. 左腋下小切口结扎动脉导管未闭60例[J]. 实用医学杂志, 2001,17(3):207.
