老年人瓣膜病外科治疗34例

　　作者：林承元, 韩涛, 谢维泉, 林波, 李梅珍 作者单位：福建省立医院 福建省心血管病研究所 心外科, 福州350001

　　【关键词】 心脏瓣膜假体植入; 心脏外科手术

　　2000年1月~2005年12月,笔者共为34例年龄>65岁的瓣膜病变患者进行外科手术治疗,占同期瓣膜手术病人2.3%，报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料34例中,男性18例,女性16例,年龄(68.5±2.9)岁(65~82岁),其中>70岁10人。术前心功能Ⅱ级1例,Ⅲ级25例,Ⅳ级8例。31例患者心脏X线摄片,4例0.50~0.55心胸比率,2例0.56~0.60,20例0.60~0.75,5例>0.75(最大1例0.85)。单纯二尖瓣病变15例，单纯主动脉病变11例，二尖瓣+主动脉病变8例，合并三尖瓣病变10例，合并左房血栓4例。另有5例患有高血压病Ⅲ期,4例Ⅱ型糖尿病,3例脑梗死,2例偏瘫。3例术前合并肺部感染,1例亚急性细菌性心内膜炎(SBE)。23例行冠状动脉造影,16例左右冠状动脉未见器质性病变，4例1支病变,2例2支病变,1例3支病变。18例术前肺功能检查,除1例轻度限制性通气障碍外,17例肺功能均正常或基本正常。

　　1.2结果瓣膜置换术34例:二尖瓣瓣膜置换术15例,其中生物瓣置换8例,机械瓣置换7例;主动脉瓣瓣膜置换术11例,生物瓣9例,机械瓣2例;二尖瓣+主动脉瓣瓣膜置换术8例,生物瓣和机械瓣各4例。10例同时行三尖瓣成形术;2例二尖瓣狭窄闭式分离术后二尖瓣再次狭窄伴关闭不全行二尖瓣瓣膜置换术;1例二尖瓣机械瓣置换术后主动脉瓣狭窄伴关闭不全行单纯主动脉瓣瓣膜置换术;7例合并冠状动脉狭窄除2例单支病变患者心绞痛症状不明显未行手术外,5例均同时行冠状动脉旁路移植手术。28例瓣膜病理检查,符合风湿性瓣膜病变9例,符合退行性瓣膜病变7例,既有风湿性瓣膜又有退行性瓣膜病变12例。1例先天性主动脉瓣二叶瓣畸形,瓣膜病理检查呈风湿性改变,1例SBE二尖瓣瓣膜病理检查呈退行性改变。术后并发症有:严重肺部感染6例,多脏器衰竭4例,肾功能衰竭2例,手术中大量渗血1例。30例痊愈出院,死亡4例,死亡率11.7%。

　　2讨论

　　2.1发病趋势随着人口老龄化,医学水平不断发展,需要外科手术治疗的老年瓣膜病变患者逐年增加。美国老年人心脏瓣膜病已占心脏手术第2位,每年约有10万人行瓣膜手术,且仍在增长。近年国内外科治疗的老年瓣膜病变患者也有增加的趋势[34]。本组患者占同期瓣膜手术病人2.3%,2000年老年患者瓣膜手术3例,至2005年手术10例,呈增长趋势。

　　2.2伴随病处理患者进入老年期,组织结构老化,各器官功能和身体抵抗力逐渐衰弱,活动能力降低,协同功能丧失。不少老年瓣膜病变患者除了瓣膜病变以外,还伴有其他疾病[1,4],以糖尿病、高血压病、冠心病常见。伴随病的出现在术中和术后可引起或加重糖代谢紊乱、酮症酸中毒、严重感染、脑血管意外、顽固性心律失常及低心排出量综合征等并发症,严重将导致死亡。老年人伴随病对心脏手术的影响比中青年患者明显。由于老年患者肺功能减退,肺功能情况将影响术后呼吸机辅助时间,引发肺部感染和其他肺部并发症。术前应重视肺功能检查,了解肺功能储备情况。本组除1例轻度限制性通气障碍外,17例肺功能均正常或基本正常。如果患者限制性通气障碍严重,应慎重考虑外科手术治疗。对可能伴有冠状动脉病变的心脏问题,有条件者应给予冠状动脉造影检查,避免心脏复苏困难及出现低心排出量综合征等并发症。若伴有冠状动脉狭窄等问题,手术中除进行瓣膜置换外,还应考虑给予冠状动脉旁路移植。23例冠状动脉造影患者中7例有阳性发现,2例单支病变患者心绞痛症状不明显、冠状动脉狭窄不严重未行冠状动脉旁路移植术,5例合并冠状动脉病变均同时实施了冠状动脉旁路移植术。对糖尿病、高血压病术前给予控制。本组4例伴有2型糖尿病,术前进行血糖监测,口服降糖药或皮下注射胰岛素。术中和术后根据血糖监测情况,调整胰岛素泵用量。5例伴高血压病Ⅲ期,术前口服降压药,术中和术后静脉降压药控制血压。

　　2.3术后感染由于老年患者的免疫功能和抵抗力差,对微生物及外界其他刺激的抗御能力较弱;老年人功能残气量增加,呼吸肌衰弱,咳嗽意识减弱,气道纤毛上皮退化,易出现肺部感染。因脏器储备功能低下,重要脏器更易损伤。治疗时要选用肝肾毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物,用药剂量适当减少，注意避免霉菌感染,本组病人术后大多使用第三代头孢抗生素。34例中,出现肺部感染10例,其中合并霉菌感染4例。除2例死亡外,其他患者均治愈,呼吸支持和抗生素治疗较普通换瓣病人长。另外,因老年瓣膜病患者病程长,多有长期用药治疗,水电解质等内环境不稳定,特别是细胞内电解质紊乱,应注意纠正。

　　2.4心律失常在一些心功能差、重度瓣膜病变伴有心律失常的患者,除药物治疗外,术中安装起搏导线,对术后预防和治疗心律失常有明显帮助。本组11例根据术前及术中心律失常情况安装临时起搏导线,8例由于频发室性早搏和心动过缓使用临时起搏治疗,其中1例出院半年后安装永久起搏器。

　　2.5瓣膜选择本组34例中13例置换双叶机械瓣;21例置换异种生物瓣,6例置换牛心包生物瓣,15例置换猪瓣生物瓣。由于机械瓣膜存在固有的缺点,难以达到自然瓣的生理特性,术后需要终身抗凝;而相关的并发症与血栓栓塞发生率高,长期生存率不理想。生物瓣膜具有良好的血流动力学,多数患者不必终身抗凝,术后生活质量较高[2]。尽管生物瓣寿命短,耐久性约10~15年,但在>65岁患者使用生物瓣已成共识。本组约62%患者使用生物瓣。由于使用生物瓣,术后抗凝治疗3~6月后可停止。除了避免每天服药不便外,也避免因服用抗凝药引起的出血倾向,同时减少服用其他药物。由于生物瓣没有机械瓣膜的开闭音,患者生活质量也高于机械瓣患者。生物瓣在植入前和术中要充分清洗,避免生物瓣保养液残留影响瓣膜寿命。本组牛心包和猪瓣生物瓣除了植入方法不同外,术后跨瓣压差无明显差别。本组无使用支架生物瓣膜和同种生物瓣病例。因各种原因使用机械瓣的患者若条件许可,应尽量采用中心血流的双叶瓣。

　　2.6死亡因素由于老年瓣膜病患者病情重,多伴有其他疾病,全身情况差,术后并发症较一般患者易出现,恢复却较一般患者慢,且脏器储备功能低下,一旦病情恶化,某些原来勉强处于平衡状态的器官功能会迅速衰竭,死亡率较一般患者高。本组死亡4例,死亡率11.7%,远高于同期外科治疗的瓣膜病患者。患者心功能情况、有无伴随病、术前准备情况、手术复杂程度、体外循环时间长短及术后并发症严重程度等因素对患者死亡率有一定影响。4例死亡患者中,1例因心脏二次手术,伴有冠心病,行二尖瓣瓣膜置换+冠状动脉(二支病变)旁路移植术,心脏表面广泛粘连,剥离后广泛渗血,大出血死亡;1例联合瓣膜病变左心房大量血栓心功能Ⅳ级患者,急诊二尖瓣+主动脉瓣瓣膜置换术,术后顽固性低心排出量综合征、肺部二重感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭,术后10 d死于多脏器衰竭;1例二尖瓣病变心功能Ⅳ级患者,术前合并肺部感染,急诊二尖瓣瓣膜置换术,术后肺部二重感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭,术后8 d放弃治疗,自动出院;1例二尖瓣+主动脉瓣病变、合并高血压病、冠心病(3支病变)、心功能Ⅳ级并伴有肺部感染、脑梗死、腹主动脉瘤患者,行二尖瓣主动脉瓣生物瓣置换+冠状动脉(3支病变)旁路移植术,手术顺利,术后恢复尚好,术后10 d突然出现心脏呼吸骤停,心肺复苏后脑部严重损伤,家属放弃抢救,自动出院。死亡率的降低有赖于术前充分准备、手术技术的提高和围手术期的处理。

　　【参考文献】

　　[1]张秀和,张柏民,姜亦忠,等. 老年心脏瓣膜置换术特点分析[J]. 中国老年学杂志, 2003,23(12):836838.

　　[2]汪曾炜,刘维永,张宝仁. 心脏外科学[M]. 北京:人民军医出版社, 2003:345357.

　　[3]Fekih M,Ouachani R,Zaouali R M. Mitral valve surgery in the elderly[J]. J Tunis Med, 2004,82(9):849851.

　　[4]张宝仁,徐志云,邹良建,等. 老年患者二尖瓣置换术265例分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2004,11(3):161164.