胸部损伤284例救治体会
发表时间：2011-03-18 浏览次数：534次
作者：贾小春,吴发庆 作者单位：城固县医院，陕西 城固 723200
【摘要】 目的：探讨胸部损伤的临床特点和治疗经验。方法：分析284例胸部损伤特点及治疗经过。结果：胸部创伤284例中闭合性损伤231例(81.3%)，开放性损伤53例(18.7%)，多发性损伤149例(52.5%)。单纯胸引156例，开胸31例，胸引 加其他手术19例。结论：X线透视或拍片是胸部创伤重要的检查方法，也是了解和观察病情变化的重要手段;胸腔闭式引流术是治疗中关键措施，对胸部创伤的诊断和治疗具有重要的临床指导作用。保持呼吸道通畅，防止并发症，预防ARDS均很重要。
【关键词】 胸部创伤;抢救治疗;胸腔闭式引流术
交通事故、高空作业及地震灾害致胸部损伤临床常见,由于致伤因子能量大,伤情复杂,往往并发多部位伤,可发生严重的呼吸困难和循环障碍，甚至危及生命，其急救治疗非常重要。
1 临床资料
1.1一般资料
男234例,女54例,年龄3岁～79岁,平均37.4岁。其中18岁～50岁236例,约占83.5%。受伤至入院时间:1 h内15例,1 h～6 h94例,6 h以上53例。
1.2损伤情况
闭合伤231例,开放伤11例。血或[和]气胸198例。皮下气肿65例。肺挫伤73例。肺裂伤12例。食管、气管裂伤3例。纵隔血、气肿共12例。肋骨折295例,其中连枷胸12例。并发锁骨折22例,肩胛骨折2例,胸骨折1例。心脏挫伤15例。创伤性窒息3例。迟发性心包积液1例。心脏裂伤1例。
1.3并发伤
本组并发伤79例,占28.8%。脾破裂28例。肝破裂4例。腹膜后血肿15例。胃肠道破裂4例。膈肌破裂8例。颅脑损伤42例。骨盆、四肢及脊柱骨折16例。泌尿系统损伤4例。创伤失血性休克114例,占40.5%。
2 结果
本组胸腔引流156例。穿刺抽液或(和)气17例。心包引流1例。浮动胸壁外固定12例。因胸部损伤手术19例。应用呼吸机治疗58例。全组治愈266例,死亡16例。
3 讨论
3.1提高现场及急诊救治水平
胸部严重损伤休克发生率及并发伤多,外伤时,机体生理紊乱严重,易漏诊[1],可出现呼吸、循环功能障碍。在诊治过程中要求准确、及时。目前普遍被接受的观点是伤后1 h为抢救的“黄金时间”,发达国家自患者到达医院经历诊断至开展抢救工作平均不到30 min[2]。强调现场急救,进行初步处理,以提高存活率。损伤早期了解伤员的通气情况,如有张力性气胸必须立即胸穿排气减压,开放性气胸即给予封闭伤口,有胸壁反常呼吸者给予局部固定等。对各种形式的呼吸功能不全,均给予气管内插管以维持良好的通气条件,必要时提供机械辅助呼吸。如有低血容量休克表现者,则首先及时补足有效血容量。
3.2经早期处理后的病情估计及治疗早期处理后,随时做胸腔闭式引流术。大多数胸壁或肺组织浅表裂伤出血,经引流使肺复张后可自行停止。我们体会此法有以下优点：(1)施行胸腔闭式引流术，能较快地使胸内血液排净，可较早地解除肺受压，使肺复张，从而减少了肺部的并发症。(2)此法由于排液快而彻底，避免了纤维性血胸和凝固性血胸的发生。(3)由于排液时间短，又不反复行胸腔穿刺，既减少了病人的痛苦，也防止了因反复穿刺而造成的胸内感染。引流液总量的计算可提供血液丢失的程度和速度,并作为治疗原则的依据。本组有12例在观察过程中出血停止而未行手术。本急诊剖胸31例,术中清除血块,探查出血部位及其他并发伤,缝扎止血,对有心包填塞表现者,作心包穿刺术,穿刺既有助于诊断,又可缓解症状,为进一步治疗创造条件。
3.3并发伤及并发症的处理
本组并发伤共86例,交通事故致多发伤,处理较为复杂,需要有关科室密切协作,统筹安排,对危及生命的损伤应及早处理[4]。本组共8例,均手术治疗。膈肌破裂，多发生于严重的胸部损伤和有胸腹联合损伤的患者，往往因合并其他部位的严重损伤，膈肌破裂的症状常被掩盖，不能早期发现，延误治疗。因此，对于严重的胸部损伤或胸腹联合损伤的患者，即使没有明显的膈肌破裂症状，亦应予以注意。对于外伤性膈疝，如果早期明确诊断，手术缝合，效果良好。由于创伤后体液和细胞免疫功能均受到抑制,加上卧床和咳痰困难应用呼吸机等因素,胸部损伤后均有肺部感染的危险,因此应加强感染防治,合理应用抗生素。胸部损伤常并发急性呼吸衰竭(ARF),一旦发展为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)病死率高达50%～76%[5]。在ARDS的防治中,提倡常规人工辅助呼吸。
3.4死亡原因分析本组共死亡23例,其中死于颅脑损伤、腹部损伤等并发伤9例。而直接死于胸部外伤者14例,分析原因7例为失血性休克未及手术者,6例为肺挫伤、连枷胸及肺部感染引起的ARDS等呼吸衰竭,1例死于感染引起的MODS。因此,加强急诊早期处理,抗休克，有手术指征,急诊剖胸探查。各科室密切协作,重视抗感染、应用呼吸机等综合治疗,才能提高现场及急诊救治水平。加强安全教育，提高自我安全保护防范意识。尽可能减少不必要的损伤。
【参考文献】
[1] 蒋耀光. 胸部创伤-急救诊断及治疗 [M].重庆:科学技术出版社重庆分社,1984:278-279.
[2]罗崇义. 重症腹部外伤的诊治问题(附112例报告)[J].中国危重病急救医学.
[3]陈习进, 刘喜文. 道路交通事故1 028例分析 [J]. 中华创伤杂志,1994,10(2):77.
[4]蛇志.重大事故灾难院外急救[J].1996,03.
[5]郭志恒.外伤性肋骨骨折480例治疗体会[J].右江民族学院学报,1998,02.
