经眶窗经颅多普勒检测大脑中动脉血流动力学的临床应用

　　作者：姚璐，陈颖贤，陈瓒安 作者单位：(中山大学附属第一医院黄埔院区神经内科，广东 广州 510700;中山大学附属第一医院TCD室，广东 广州 510800)

　　【摘要】 目的：评价经颅多普勒(TCD)经眶窗检测大脑中动脉(MCA)在临床应用的可行性及可靠性。方法：对颞、眶窗检测信号良好的60例患者分别在2个部位测定MCA的峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、舒张末期流速(Vd)和脉动指数(PI)，对其中6例行MRI检查者测量了经颞及经眶的检测角度;另对25例颞窗双侧或一侧缺如者行眶窗检测MCA。结果：眶窗检测的MCA血流速度结果明显低于颞窗，Vs、Vm 和Vd 分别是(69.27±15.57)、(45.56±11.63)、(33.09±8.31)和(88.68±17.07)、(59.55±10.69)、(44.85±7.65)(P<0.01)，但两窗的PI为(0.853±0.118)和(0.847±0.120)，无明显差异(P>0.05)。检测角度经眶窗斜角方向(30～50度)、深度(8～9 cm)均大于经颞窗斜角方向(9～35度)、深度(5.5～6 cm)。颞窗缺如者的眶窗MCA检出率达 86%。结论：眶窗检测MCA方法可行、检出率高，PI结果与颞窗检测一致，因此，颞窗缺如患者可经眶窗检测大脑中动脉血流速度,但要注意两窗所测血流速度的结果有差别，故临床宜慎用经眶窗测定的MCA血流速度结果。

　　【关键词】 脑动脉;超声检查，经颅多普勒;眶窗;血液动力学

　　A evaluation of hemodynamics of middle cerebral artery through orbital window by TCD

　　YAO Lu， CHENY Yingxian, CHEN Zanan

　　(Department of Neurology, Huangpu Division, the First Affiliated Hospital of Sun YatSen University， Guangdong, Guangzhou 510700,P.R.of China)

　　[ABSTRACT] Objective： To test the blood flow of middle cerebral artery (MCA) insonated by Transcranial Doppler (TCD) through optical and temporal window and to access the feasibility and reliability of this method in clinical application. Methods： 60 patients with good temporal window and 25 patients with poor temporal window (bilateral: 8 cases, unilateral: 17 cases ) were examined by TCD. Systolic velocity (Vs)， mean velocity (Vm), diastolic velocity (Vd), and pulsatility index (PI) in MCA were evaluated. 6 cases out of 60 patients with good temporal window were measured in transoptical and transtemporal detecting angle by MRI. Results： There was no difference in PI between the MCAs insonated through optical and temporal window (P>0.05). However, there were significant differences in Vs, Vm and Vd between the MCAs insonated through optical and temporal window (P<0.01). The detecting angle was bigger in transoptical than transtemporal from the 25 patients with poor temporal window. MCA could be insonated through optical window in 86% patients. Conclusion： MCA can be insonated through optical window. PI measured by transoptical and transtemporal investigation is consistent. However, flow velocity is slower in transoptical than in transtemporal, so the flow velocity of MCA in transoptical test needs to be cautious in clinic application.

　　[KEY WORDS] Cerebral artery; Supersonic examination, transcranial Doppler; Orbital window; Haemodynamics

　　经颅多普勒(TCD)是利用超声多谱勒效应来检测颅内脑底动脉环上各个动脉血流动力学及血流生理参数的一种无创伤性脑血管疾病检查方法。由于其安全,无创伤性，适宜于普遍的临床应用,为临床提供动态的血液动力学资料,包括血管弹性、脑血管阻力和供血情况等系列生理参数。MCA是脑内的重要供血血管，它是颈内动脉(ICA)的终末支，主要分布于大脑半球背外侧, 该动脉分布范围广, 但其侧枝代偿解剖结构欠佳,是脑动脉中易发生血液循环障碍的动脉，一旦发生明显狭窄或闭塞将出现严重的脑梗死症状，此时应用TCD测定MCA的血流动力学指标对临床的诊治(特别是在CT及MRI检查无明显改变时是否采用溶栓治疗)有重要的意义。TCD临床检查中发现由于个体之间血管的走向、长短和骨质的厚薄等生理变异约有10%的人颞窗缺如，此情况在老年人发生率高,而老年人脑血管疾病发病率也高,这使得老年人TCD检查颞窗缺如发生率较高的矛盾一直困扰着临床，并严重影响急性缺血性脑血管病的诊治以及急性缺血性脑血管发生后各时期的血流动力学变化的判断。为此，我们通过对60例患者分别在颞窗、眶窗对MCA的血流动力学进行检测，并将检测结果进行对比、分析。另对25例颞窗探查失败的病例作眶窗的MCA检测，从而评价眶窗检测MCA在临床上应用的价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例资料

　　病例全部来自我院的门诊与住院患者共85例，其中男性35例，女性50例，年龄23～78 岁， 平均年龄54.82岁。颞窗良好者共60例，其中男性22 例，女性38例，年龄23～72 岁，平均年龄56.14岁。双侧或一侧颞窗缺如者25例，其中男性8例，女性17例，双侧缺如者16例，一侧缺如者9例,年龄44 ～ 78岁，平均年龄66.69岁。

　　1.2 血管检测方法

　　采用德力凯

　　1.3 角度测量方法

　　对6例双侧颞、眶窗均检出MCA信号并行头颅MRI检查的患者于MCA 显影的层面上作颞、眶窗检查夹角的测量。图1示测量方法：颞窗在耳前点与同侧MCA水平段起始处连线的夹角(α);眶窗在眼球的外侧缘与对侧MCA水平段起始处的夹角(β)。 注：α为颞窗检查与同侧MCA的夹角，β为眶窗检查与对侧MCA的夹角。

　　图1 角度测量方法(略)

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS统计软件包进行统计学处理，对颞、眶窗的检测结果作配对t检验。

　　2 结果

　　2.1 检测结果

　　60例颞窗良好的患者经眶窗均检出双侧的MCA血流信号，我们分别对2个窗检出的MCA血流动力学指标，包括峰值流速(Vs)、平均流速(Vm)、舒张末期流速(Vd)及脉动指数(PI值)作配对t检验，表1结果可见2个检查窗的结果除PI无显著性差异(P>0.05)外,余各血流速度参数(Vs、Vm和Vd)均有显著性差异(P<0.01)。表2中可发现2个检查部位的60例共检了240条，血管中的Vm测定比较，只有少数的眶窗检测值(24条，占10%)较颞窗高，而大部分(216条，占90%) 都比颞窗低， 降低幅度以10%～组最多(34.16%)，其余各组的下降幅度相差不大。25例颞窗缺如患者的41个颞窗检测失败后，有43个眶窗可检出MCA的信号，检出率为86%，见表3。

　　表1颞窗、眶窗检测MCA血流动力学统计表(略)

　　注：* P<0.01，**P>0.05。

　　2.2 检测角度与流速

　　6例检测角度测定显示眶窗(30～50度)均大于颞窗(9～35度)，相差14.3%～78.6%，而相应的MCA血流速均比颞窗低，其血流速度下降范围在15.8%～45.8%，见表4。

　　表2眶、颞窗大脑中动脉Vm测定结果之差比较表(略)

　　表3 颞窗缺如患者的眶窗MCA检出情况(略)

　　表4 颞、眶窗检测角度与流速(略)

　　3 讨论

　　经颅多普勒超声(TCD)由于直接反应脑血管的血流动力学状况,对缺血性脑血管病有其独特的临床应用价值,是检测脑血流动力学的一种实用、简便的方法。由于TCD检查的颞窗缺如发生率在10%左右，这种情况随年龄的增加而升高尤以女性明显,国内资料显示，60岁以上年龄组颞窗缺如率在15.9%～23.1%，女性可高达37.3%～41.2%[3，4]。因此，在这种情况下寻找可靠有效的方法检测MCA部位很有必要，特别是双侧颞窗检测失败后如何对MCA进行检测,所以有学者提出可在眶窗进行检测[2]，我们对颞窗缺如再进行眶窗MCA的检测，检出率可达86%。

　　结果显示，表1经眶窗或经颞窗所测定的MCA血流速度参数(Vs、Vm和Vd)有明显的统计学差异，故2个检测窗的血流速值不宜互相替代。表2可见经眶窗检测MCA流速升高仅有24条(占10%)，大部分216条(占90%)的血流速度比经颞窗低，以下降10%～组比例最高(占37%)，其他组别差异不大，可能因大部分的经眶检测超声束与血管夹角要大于经颞检测的角度。我们知道多谱勒血流速度的检测与该血管与超声束之间的透射角有关,与透射角成余弦关系：当透射角越小，余弦的函数越大,所测血流速度就越高[1]。从而造成眶窗的检测误差较大，致使眶窗流速的检出值降低。表2还可见两窗的测定结果差别明显，但眶窗检测值降低却没有一定的规律性，两窗的检测差异除夹角原因外，推测还可能因为眶窗的解剖结构在不同个体的差异性，从而导致经眶检测结果的差别多样性。基于以上原因，我们认为不宜将眶窗MCA的流速测定结果直接代替颞窗的检测结果，或简单地将其结果乘上一个修正系数来替代。由于PI是由各流速参数换算而得到，2个部位所检测的是相同血管，即使流速因探头超声束与受检血管夹角大小不同而受到影响，但他们(Vs、Vm、Vd)受影响的程度是一致的，故对PI影响不大，我们从2个窗检测MCA的PI 结果对照分析证实无显著统计学差异。

　　眶窗检测MCA 操作要求较高，但只要操作方法正确，检测还是比较容易的，但血管的确认不仅要依据检查的深度、角度及血流方向，还须行颈总动脉的压迫试验去确定该血管，以排除在探查深度范围内出现具有相同血流方向的其他颅内血管。通过实验我们认为，经眶窗检测MCA是双侧颞窗缺如者可行的补充选择，具有临床应用价值。眶窗MCA的PI测定值与颞窗检测结果一致，但MCA的流速值不宜用眶窗测定值相替代，而应结合临床情况进行判断，建立经眶窗检测的正常参考值将有助临床对测定结果的正确判断与分析。

　　【参考文献】

　　1 顾慎为.经颅多普勒检测与临床[M].第2版.上海:复旦大学出版社,2000.5759.

　　2 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学[M]. 北京:科学出版社，2002.3234.

　　3 凌晨，段春，华扬.单侧颞窗对双半球脑血流动力学检测评价[J]. 中国超声医学杂志，1999,15(10):752754.

　　4 张广生，王丽萍，王耀山，等.经颅多普勒2223例穿颅结果调查分析[J].中国实用内科学杂志，1995,11(6):660661.