手术治疗凝固性血胸43例临床分析

　　作者：黄耀联，韩佳 作者单位： 广西河池市第一人民医院胸外科，广西 宜州

　　【摘要】 目的总结凝固性血胸发生的原因、手术治疗经验。方法回顾性分析43例凝固性血胸患者的临床资料。结果43例均行手术治疗，治愈41例(占95.35%)，死亡2例(占4.65%)，因术后脑挫裂伤无好转死亡。结论胸部创伤重、存在复合伤、胸管引流不畅、对迟发血胸的警惕性不高是造成凝固性血胸的主要原因，手术治疗对特殊设备要求不高，且疗效肯定，应注意合并伤的处理，可提高治疗效果及术后生存质量。

　　【关键词】 血胸;尿激酶;外科手术

　　无论外伤性或自发性原因引起大量而迅速的胸内出血，因其膈肌、心脏、肺组织运动所引起的去纤维蛋白作用的不完全或失效，胸内积血可凝成血块而形成“凝固性血胸”[1]，　　凝固性血胸如不及时有效治疗，则容易继发感染形成包裹性脓胸，或引起脏壁层胸膜肥厚纤　　维化影响呼吸、循环功能。我院胸外科自2002年3月～2010年3月间开胸手术治疗凝固性血胸　　43例，疗效满意，现总结如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组43例患者中，男28例，女15例，年龄13～70岁，平均38.5岁。车祸伤　22例，锐器伤10例，坠落伤5例，挤压伤3例，3例自发性气胸并出血。其中无胸部以外合并伤的凝固性血胸27例，占62.79%。伤后直接入住胸外科25例;14例先在相关科室治疗合并伤后转入;4例由基层医院转入。伤后48h内确诊血胸36例，其中少量血胸11例;中等量或大量血胸25例;伤后5～9天确诊血胸7例。手术距确诊血胸时间最短3h，最长25天，术前13例行胸穿术，30例行胸腔闭式引流术。

　　1.2临床表现及特殊检查胸部损伤：43例患者常规行X线胸片、胸部CT或胸腔B超检查，　　患侧肺脏受压均>35%。闭合性损伤30例;开放性损伤10例;3例为自发性气胸并出血。左侧2　　7例;右侧16例。合并有3根以上多发性肋骨骨折27例，肺挫裂伤21例，气胸17例，肺不张5　　例，均有不同程度的胸痛及呼吸困难。存在胸外合并伤16例，占37.21%，其中脑挫裂伤3例，硬脑膜外血肿2例，硬脑膜下血肿1例，四肢骨折4例，肝破裂伤及脊椎骨折各2例，脾破裂及小肠破裂各1例。术前动脉血气分析41例，其中34例出现不同程度动脉血氧分压降低(PaO29.31～11.31kPa)。入院时合并休克10例。

　　1.3手术治疗患者在出现凝固性血胸前均经过胸腔穿刺抽血、或胸腔闭式引流术。本组　　患者均采用单腔插管全身麻醉，从后外侧标准切口入路。急诊开胸手术5例，主要清除胸内　　积血、血凝块，修补破裂的脏器，结扎或缝扎出血点;限期手术38例，其中有5例术前曾行　　尿激酶胸腔内注射治疗失败，术中主要剥离纤维膜或已机化的纤维板，放置1或2根引流管，　　以利排液、排气，促进肺膨胀。

　　2结果

　　治愈41例(占95.35%)，死亡2例(4.65%)，因术后脑挫裂伤无好转死亡。术后复查胸片，3　　5例患侧肺完全复张，6例患侧肺复张90%以上，复查动脉血气分析动脉血氧分压上升正常(P　　aO212.00～13.30kPa)。治愈出院后随访1～2年，无慢性脓胸或胸廓塌陷发生。

　　3讨论

　　3.1产生凝固性血胸的原因血胸是胸部外伤后最常见的并发症之一，如得不到及时、有效处理可产生凝固性血胸。结合本组病例及文献资料分析，作者认为发生凝固性血胸与以下因素有关：①胸腔短时间内大量出血，或积血不能及时排出而长时间存留，是形成凝固性血胸的根本原因[2]。本组5例患者，确诊血胸后3～6h急诊手术，术中证实胸腔内已积血块1 500～2 000ml，胸管受阻，且胸腔内仍有活动性大出血。②对入院时只有少量血胸者重视不够，复查不及时。因胸腔内呈负压状态，可使受伤胸壁、肺组织或肋间血管等处持续渗血，入院后经3～5天渗血可达中量或大量血胸，本组有11例入院时只有少量血胸患者，仅做一次胸穿，不做闭式引流术，又不能及时复查胸片或B超，渗血增多后导致凝固性血胸的产生。③对迟发性血胸认识不足，对胸部情况的追踪复查不够重视。一般认为胸部创伤后首次X线检查未见胸内明显出血征象，伤后48h才发生血胸者称迟发性血胸[3]。本组有7例患者伤后24h内未发现血胸，伤后5～9天内因气促、胸痛加重、发热才复查胸片、B超发现血胸，诊断已较晚，血凝块已形成而产生凝固性血胸。④血胸患者存在胸部以外严重的合并伤，本组存在胸部以外合并伤16例，占37.21%，在相应科室处理严重的合并伤时胸内继续有出血，但因神志不清、疼痛、被迫平卧位、过多搬动，加上非专业医务人员对胸管观察护理不到位、协助排痰不主动，这样未能很好鼓肺及保持胸管通畅，导致凝固性血胸的发生。⑤胸管的选择、安管位置不当引起引流不及时。本组3例自发性血气胸患者，同时出现血胸，仅从锁中线第2肋间隙置一小号引流管引流，不能把积血、积气迅速排出而形成凝固性血胸，另有6例患者选用中心静脉留置管代替胸导管，造成引流不畅，从而引发凝固性血胸。

　　3.2手术治疗凝固性血胸的产生可使心肺受压影响呼吸循环功能，或继发感染导致脓胸的发生，为此，血胸患者的胸腔闭式引流管引出较多血凝块或引流突然减少、水柱无波动;在B超定位下胸穿未抽出液体，有条件的行CT检查可见胸膜腔内有CT值高于软组织且密度不均匀的影像，肺脏明显受压，可诊断凝固性血胸，则给予手术治疗。手术治疗的指征是患侧肺脏受压>30%，同时患者存在不同程度的胸痛、气促、发热，生命征不平稳，甚至休克。作者认同孙即昆等[4]认为的凝固性血胸患者肺压迫在20%～30%以内，可暂不手术的处　　理原则。手术治疗是以抢救生命优先，积极处理严重的胸外合并伤，以清除血凝块、剥除纤维膜，促进肺复张为目的。手术时机不能一概而论，当出现凝固性血胸后胸腔内仍有活动性大出血，伴有休克表现，同时排除胸外严重的合并伤，则及时剖胸探查，清除血凝块，缝扎或结扎胸内活动出血点，修补破裂的脏器组织。本组急诊开胸手术5例，效果肯定。如合并严重颅脑损伤或腹腔脏器破裂、四肢开放骨折等，而胸腔内无活动大出血，则在保留胸管的情况下在相应科室及时处理危急生命的合并伤，平稳后及时转到胸外科治疗凝固性血胸。本组14例患者按此原则处理，术后无明显后遗症，生活质量较好。如全身状况允许，同时又不受治疗胸外合并伤的时间限制下，手术宜早不宜迟，因为在胸外伤后出现凝固性血胸至胸腔内广泛粘连形成之间存在5～7天的窗口期[5]，这时手术只要开一个不大的切口用吸引管搅碎血凝块吸出，结扎或缝扎破裂的血管组织即可，手术时间短，创伤小，出血少，术后恢复快。有条件的可用胸腔镜给予治疗，有作者[6]指出此时期的凝固性血胸采用电视胸腔镜手术(VATS)是适宜的。但在实际临床工作中，有相当一部分患者在确诊凝固性血胸时已有纤维膜形成，胸膜腔内广泛粘连，有的甚至已感染形成包裹性胸脓，对于此类患者的处理，已不再适合用胸腔镜治疗，同样不适用尿激酶胸膜腔灌注治疗，传统的外科手术是最直接、最有效的治疗手段。我们的体会是，手术最好在伤后2～3周内进行，最好不要超过4周，因此时期内手术，已形成的粘连带、纤维板仍较易剥脱。先剥脱限制膈肌及胸廓运动的壁层纤维板，再剥脱限制肺膨胀的壁层纤维板。止血要彻底，术后冲水鼓肺，有明显漏气的给予修补。上下肺叶明显受压的则放置上下两根胸管。关胸后叫麻醉师有效鼓肺，排出残气。术后要有效止痛，次日坐起，雾化喷喉、咳嗽排痰，加强肺功能锻炼，防止肺不张，保持胸管通畅。有高血压者给予降压，减少术野渗血，及时复查胸片及胸腔B超，避免术后二次形成凝固性血胸。尽管对凝固性血胸的治疗预后较好，但对患者终是一个创伤，增加医疗费用。对预防凝固性血胸的产生，我们提出以下几点：①提高对迟发性血胸的认识，对胸外伤首次胸片或CT未发现血胸者仍不掉以轻心，注意复查胸片、床边B超;②对入院时已有少量或中等量血胸患者，同时合并有多发肋骨骨折或肺挫裂伤，估计出血仍无停止，最好行胸腔闭式引流术，且选择28号或32号胸管安置，同时注意鼓肺，及时排出积血;③在不影响治疗胸外合并伤的情况下，可间歇性采用半卧位或坐位，加强肺功能锻炼，有利积血排出。

　　【参考文献】

　　[1]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社，2003:562-563.

　　[2]齐胤尊，马云鹏.42例外伤性凝固性血胸诊治分析[J].中国现代医学杂志，2007，17(22):2787-2789.

　　[3]周若林.创伤性血胸320例的临床分析[J].广西医科大学学报，2006，23(5):833-834.

　　[4]孙即昆，赵祟伟，翁品光.肺外科学[M].北京:人民卫生出版社,1987:277.

　　[5]干尧鳘,王建民,刘泗军,等.传统外科开胸术与电视胸腔镜手术治疗外伤后凝固性血胸的对比研究[J].中国微创外科杂志，2008,8(5):425-427.

　　[6]张林刚,韩军，何鹏飞，等.电视胸腔镜手术在胸外伤中的应用(46例)[J].中国内镜杂志，2002,8(8):52-55.