胸腹部多发伤并ARDS的救治体会
发表时间：2011-01-19 浏览次数：489次
作者：李卫军，刘海聪 作者单位：1.江苏省江阴市澄西中心卫生院，江苏，江阴，214441;2.江苏省江阴市人民医院胸外科，江苏，江阴，214400
【摘要】 目的 总结胸腹部多发伤治疗经验。方法 针对不同的受伤部位，施行相应的外科手术，术后辅予机械通气。结果 38例中存活34例，死亡4例。结论 治疗及时，合理应用呼吸机及术后加强呼吸道管理，补充营养，积极防治并发症是成功救治胸腹部多发伤并ARDS的关键措施。
【关键词】 多处创伤 胸部损伤 腹部损伤 呼吸窘迫综合征
2000年1月～2007年12月收治的胸腹部多发伤病人60例，其中合并急性呼吸综合征(ARDS)病人38例，经呼吸支持等综合治疗成活34例，死亡4例(占10.53%)。治疗效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
本组38例胸腹部多发伤合并ARDS患者均符合ARDS的诊断标准[1]。其中男30例，女8例，年龄18～70岁，平均43.72岁。其中高处坠落伤13例，车祸伤17例，挤压伤8例。患者来院时均存在休克状态，伤势严重。其中多发伤肋骨骨折在左侧21例，右侧9例，双侧肋骨骨折8例。三根以上肋骨骨折22例，锁骨骨折12例，肩胛骨骨折10例，胸骨骨折5例。合并血气胸27例，皮下气肿12例，纵隔血肿4例，左、右支气管断裂分别为2例。颅脑损伤10例。腹腔内脏伤21例，其中肝破裂10例，脾破裂18例，十二指肠破裂3例，空肠破裂2例，后腹膜血肿12例，骨盆骨折10例，后尿道断裂6例，肾挫伤12例，肺挫伤26例。
2 治疗方法和结果
胸腹部多发伤患者送至医院均即刻抗休克治疗，同时行简单的胸腹部穿刺检查，根据伤情行胸腔闭式引流术，引出血性液600～1800ml不等，经剖胸、腹探查后分别行肺裂修补、支气管重建、纵隔血肿清除、肋骨内固定及十二指肠、空肠、肝脏修补与肠或脾切除、尿道会师术。患者入院后在急救室行气管插管10例，手术室插管23例，治疗2天后插管2例。行气管切开呼吸机支持呼吸25例，辅助呼吸时间7～20天不等。本组病例存活34例，占89.47%，死亡4例(合并重型颅脑损伤)，占10.53%，因其他原因放弃治疗后自动出院2例。
3 讨论
3.1 积极抗休克
胸腹部多发伤患者发病突然，伤情危重，且伤势复杂，短时间内易发生创伤性失血性休克。因此，要求临床医师处理要及时、果断，快速而有效地建立呼吸、循环通道，同时尽快组织有关专业人员会诊协助处理，力争在短时间内控制休克，解决影响呼吸、循环的不利因素。本组有18例患者送至医院内血压测不出，呼吸急促，立即行胸腔闭式引流，同时行气管插管辅助呼吸，在积极抗休克的同时，送手术室根据伤情剖胸、腹止血，收到满意效果。因此，积极抗休克，快速建立有效循环及保持呼吸道通畅，及时处理内脏出血是抢救病人生命的关键。
3.2 合理应用呼吸机
严重胸腹部多发伤的病人多数合并有严重肺挫伤，多根肋骨骨折，有明显反常呼吸，均有不同程度的呼吸困难，氧分压(PO2)低，加之创伤后疼痛，不敢大声咳嗽，以致呼吸道分泌物积聚，痰不易咳出。本组病例经检查合并严重肺挫伤者24例。肺挫伤后肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞挫伤引起通透性增加，肺间质水肿和出血，表面活性物质减少，肺泡大片萎缩突变，并有透明膜形成，使气体弥散发生障碍，出现进行性低氧血症。临床上一般氧治疗均达不到效果。因此，应警惕ARDS[1]的存在，果断行气管插管辅助呼吸，这是目前治疗ARDS的最有效方法。本组病例在应用呼吸机辅助呼吸时常用的呼吸机方式是PEEP，且尽早应用，效果越明显。其目的是使低顺应区的肺泡开放，同时又不至于使高顺应区的肺泡过度扩张，适当的PEEP可提高肺泡PO2，改善缺氧[2]，增高肺顺应性，并可能使回心血量增加，心功能改善。如插管3天临床症状改善不明显，即行气管切开，便于吸痰，改善呼吸，防止因长期气管插管造成副损伤。
3.3 ARDS的防治措施
严重胸腹部外伤的病因复杂多样化，由于严重创伤、休克，短时间内大量输液、输入库血，是发生ARDS的主要诱因。因此，笔者认为在抢救中待病人血压稳定，出血控制后，应：①控制液体总量，适当的利尿[3]，补充胶体液，同时给予地塞米松，30mg/d，每天1次，连用3～5天，能起到抗炎、缓解支气管痉挛，促进肺水肿吸收，减慢病情发展的作用。②术中、术后定期吸痰、膨肺，以减少肺不张。③使用呼吸机期间，定期雾化吸入，并静脉应用氨溴索30～60mg，每6～8h 1次。该药是一种新型黏液溶解剂，具有促进肺泡表面活性物质形成及清除氧自由基的作用，对呼吸道黏稠分泌物的排出及减少黏液的滞留具有良好的效果。
3.4 补充营养是确保患者术后恢复的有利条件
此类患者病情危重，术后高烧，呼吸机的应用，可消耗体内大量蛋白质及脂肪，直接影响伤者的恢复。笔者采用伤后头几天从静脉给予营养液支持，待肠道功能恢复可经胃养管滴入营养液，以提供热量，减少蛋白质的消耗，保持正氮平衡，利于病情恢复。
3.5 正确、合理地应用抗生素，预防及控制感染
此类患者伤势重，治疗时间长，要定期做痰培养及药敏，并根据药敏结果，及时调整抗生素。同时还应注意保护其它器官，如肝、脑、肾功能的代谢，以防止出现多器官功能衰竭。本组病例经积极有效地治疗，均顺利脱机，未发生其它并发症。
【参考文献】
[1]孙耕耘，毛宝龄.急性呼吸窘迫综合征的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志，1996，19(4)：196-198.
[2]Ruiz-Bailen M, Fernandez-Mondejer E, Hurtado-Ruiz B, et al. Immediate application of positive-end expiratory pressure to reduce extravascular lung water [J]. Crit Care Med，1999，27(2)：380-384.
[3]陈恕，李木泉.严重胸腹多发伤43例诊治分析[J].中华创伤杂志，1996，12(2)：89.
