Nuss手术纠治小儿漏斗胸
发表时间：2011-01-04 浏览次数：505次
作者：金惠铭 俞承忠 作者单位：315012 浙江省宁波市妇女儿童医院小儿外科
【关键词】 小儿漏斗胸
小儿漏斗胸是常见的胸廓畸形，患病率0.1%～0.3%。本科2005年8月至2006年8月采用电视胸腔镜下钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术)[1]治疗 12例，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男10例，女2例;年龄3～16岁;体重 12～48kg。2例轻度不对称，1例中重度不对称，9例对称性。病史3～15年。8例漏斗胸畸形随年龄增长而加重;2例有反复上呼吸道感染史;2例无任何不适。仅1例有家族史。12例术前均行CT检查，根据胸片及胸CT片计算胸廓Haller指数[2]及漏斗胸指数。其中5 例Haller指数3.8～5.2 ，漏斗胸指数0.22～0.29 ，胸廓 CT指数3.3～5.0。
1.2 方法 采用WALTER LORENZ SURGICAL,INC公司产微创漏斗胸纠治器械。预先测量双侧腋中线经漏斗最低点的胸廓长度，确定塑形钢板的型号。早期术中进行支撑钢板的塑形，后期于术前塑形、消毒，这样减少手术时间。手术在气管插管静脉复合麻醉下进行。仰卧位，分别在两侧腋中线胸骨最凹处水平作两个2cm小切口。经右侧切口下两个助间穿入Troca，置入 5mm 30°镜监视。人工气胸，压力5～8mmHg(2～2.5L/min)持续CO2气流，使肺塌陷。从双侧切口沿肋骨表面胸肌下方向上中方向做隧道达凹陷边缘最高处;此处是穿入塑形钢板的位点。通过右侧隧道用血管钳在入侧边缘最高点的肋间隙入胸腔。直视下用分离器从右侧切口经肌层下隧道肋骨最高点人胸，沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸腔从左侧对应点出胸，引回牵引带将已塑形好的合金钢板凸面朝后拖过胸骨后方，调整位置后，翻转钢板撑起凹陷的胸骨和前胸壁，同时套好固定板缝合肌层固定。胸腔镜观察，注意是否有出血，则膨肺胸腔排气后拔出镜鞘，所有患儿均未放置胸腔引流管。2～3d后下地，避免剧烈活动，以防钢板移位。均常规给予镇痛泵镇痛。
1.3 疗效评定 术后复查胸片和CT片，测量胸骨凹陷情况。目前尚无统一的标准。Nuss等[1]认为术后恢复正常胸壁为优，残留轻微凹陷为良，残留中度凹陷为中，严重复发而需要进一步治疗为差。作者根据以下四条评定疗效：( 1 )胸部CT指数改善情况;( 2 )胸廓外观效果;( 3 )患儿和家属满意程度;( 4 )胸廓饱满程度和弹性。符合4 条者为优;3 条为良;2 条为中;0～1 条为差。
2 结果
12例患儿均顺利完成手术。1例术中有一过性心动过缓、SpO2下降，余均无并发症。手术时间25～65min。作者改为术前进行支撑钢板的塑形, 平均手术时间22.5min。出血5～20ml。术后住院4～10d。术后心前区疼痛消失。1例因漏斗陡峭，底部比较尖，支撑钢板和漏斗最凹点间的接触面过小，故术后遗留小漏斗(容积10ml)，其余外观得到明显改善。术后9例达到优，1例良，1例中，优良率83.33%。随访4～12个月外观维持良好，无钢板移位及旋转。手术前后CT及外观改变见图1～4。
图1、2 术前胸片及CT片; 略
图3、4 术后胸片及CT片 略
3 讨论
漏斗胸是小儿最常见的胸壁骨骼畸形，占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上[3]。患儿可出现胸痛、心悸、运动耐量受限及心电图等异常，常致心肺功能受损。漏斗胸引起的左心结构及心脏收缩功能受损，随年龄增加，这种损害越明显。由于凹陷畸形对患儿的呼吸循环生理及精神造成损害，影响正常生长发育，应进行外科手术纠正。过去主要有胸骨翻转术和胸骨抬举术，或者在两种方法的基础上加以改良形成，但共同的特点是：手术切口长，须切断肋软骨或胸骨，创伤大，出血多，术后效果欠佳，外观不满意，而且远期仍有高达5%～36%的复发。1987年Nuss提出漏斗胸纠治可以不必行肋软骨切断及胸骨截骨，而是采用一种强度更大的硬质钢板置入胸骨后使凹陷的胸骨抬起。据Nuss实施手术的年龄为1～46岁，但认为手术的最佳年龄为6～12岁[1]。患儿年龄小，肋骨弹性较好，手术容易操作，且能获得理想的近期效果;年龄较大时，肋弓骨性成分增多，不易塑形。但据Nuss的报道，大龄患儿延长术后支撑时间，胸廓塑形仍能达到理想的效果。作者认为，小儿肋软骨长、骨质软，便于微创矫形，尤其胸部畸形严重、症状明显者;Nuss手术无需切骨，对胸廓的损伤较传统方法小，早期手术能避免严重畸形对肺发育的影响。对2例不对称型患儿置入不对称个性化钢板，获得了满意的效果，在纠治胸骨凹陷的同时达到了尽量对称的矫形效果。
NSSS手术是一种微创、易于掌握的手术，但仍有一定的并发症[1]，包括气胸、钢板移位、心包积液、胸腔积液、心脏损伤、胸廓内动脉假性血管瘤等。但心脏损伤是严重的术中并发症。主要与早期经验不足，手术技术不熟练，钢板的塑形不好及固定不良造成。但随着技术的不断成熟和改进，并发症已明显减少。考虑到手术的安全性，目前主张在内镜监视下完成手术，以避免心脏及胸廓内动脉损伤。作者采用常规小儿胸腔镜器械，从右侧切口下方第2肋间腋前线置入30°镜，并持续CO2气流造成气胸，可获得良好的检查视野。Nuss手术后最常见的并发症为气胸、本组无患儿发生。Nuss手术纠治漏斗胸因其有微创、美容等特点，而且有良好的近、远期效果，所以胸腔镜辅助下Nuss手术是一种值得推广的手术方法。
【参考文献】
1 Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al.A 10-year review of minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pedlatr Surg，1998，33：545～552.
2 Haller J Ar. Operatve mangement of chest wall deformities in children : unique contributions of southern thoracic surgeons. Ann Thorac Surg , 1988, 46 (1) : 4～12.
3 胡廷泽，韦福康，刘文英，等.小儿漏斗胸的外科治疗.中国修复重建外科杂志，1994，(8)：198～200.
