食管癌术后胸内食管-胃吻合口瘘3例临床分析
发表时间：2010-12-29 浏览次数：581次
作者：王涛， 冉鹏， 肖家荣 作者单位：贵阳医学院附院 胸外科， 贵州 贵阳 550004
【关键词】 癌; 食管; 食管-胃吻合口瘘; 手术后并发症; 治疗结果
食管癌切除术胸内食管-胃吻合口瘘是胸外科手术后严重的并发症之一，也是食管癌手术治疗成败的关键。文献报道食管癌切除术后胸内吻合口瘘的发生率为3%～5%，病死率高达50%左右[1,2]。因此，预防与正确处理食管-胃吻合口瘘，对保证食管癌手术成功和降低病人的病死率具有重要意义。2004年-2007年共收治食管、贲门癌92例，发生胸内食管吻合口瘘3例，发生率3.26%，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人3例，其中男2例，女1例;年龄46～70岁，弓上吻合2例，弓下吻合1例。瘘发生在术后4～9 d。
1.2 症状与体征
病人术后出现胸痛、突发性高热(>39.0 ℃，其中1例为进食后出现发热)、寒战、胸闷、气促及不同程度的呼吸困难，胸腔引流出混浊性胸液，有腐败性臭味。胸腔积液增多时可出现胸部叩诊浊音，呼吸音变弱。
1.3 实验室检查
血常规显示白细胞>20.0×109/L，中性粒细胞>85%;胸部X线平片及胸部CT检查显示胸腔有积液或积气征象;食管碘油造影，发现吻合口处碘油流入胸腔;病人口服亚甲蓝溶液，胸腔引流管内流出蓝染的胸液。
1.4 治疗方法和结果
3例均在保守治疗(胸腔闭式引流、有效抗生素控制胸腔感染，禁食、胃肠减压、静脉补液等)的基础上，采取二次剖胸行胸腔内坏死组织清除、胃部分切除、食管颈部旷置、胃造瘘术。待病人病情稳定、一般情况好转后，行二期经胸骨前结肠代食管颈部食管-结肠吻合术，3例治愈出院。
2 讨论
2.1 吻合口瘘发生的原因
胸内食管-胃吻合口瘘的发生时间多在术后2～7 d，术后4～6 d发生吻合口瘘最为常见，但亦有在术后更短时间内或术后10 d以后发生吻合口瘘的病例[3]。本组3例均符合此规律(瘘发生时间在术后4～9 d)。吻合口瘘在术后3 d之内发生者，最主要的原因是吻合技术不良所致;在术后7天以后发生者，常常是在几种发病因素的基础上，吻合口的组织愈合不良所致。
2.1.1 吻合技术 吻合技术是引起吻合口瘘的首要原因。胃-食管吻合口径相差太大、吻合口边缘(尤其是黏膜)对合不整齐、缝线边距太小、针距过密或过疏，打结过紧或过松，以及操作粗暴、钳夹吻合口处黏膜等，均是造成吻合口瘘的直接原因。
2.1.2 吻合区食管-胃的血液循环 吻合口愈合需要良好的血液循环，即使缝合很理想，但若血液循环不良，仍可导致瘘的发生，常见的原因有下列几种。(1)因食管血液供应呈节段性分布，若在分离肿瘤及食管过程中过长游离食管，则有可能影响断端血液循环。(2)胃挫伤。游离胃时若过度牵拉、揉搓，可造成局部胃壁血管的破坏形成血肿，导致吻合口愈合不良而发生瘘;临床上有时可遇到术后胃穿孔(胃瘘)，多由于术中损伤局部血管导致胃壁缺血坏死所致。若术中损伤胃网膜右血管，则断绝了游离胃的大部分血液循环，使吻合口缺血，且可能导致胃坏死，后果严重;(3)吻合口有张力。如单层吻合时边距太小又未加悬吊或包套减张，吻合口抗张力差，或胃减压不充分，可导致胃扩张牵拉吻合口，既影响吻合口血液循环，又可使吻合口裂开[4]。
2.1.3 手术野污染 食管癌患者由于食管腔长期梗阻，常伴发炎症，术前食管腔局部清洁消炎不足，术中操作不慎，有可能使食管或胃内容物流入胸腔，导致手术野污染。若吻合口污染严重，冲洗不充分，尤其污染较重时实行全层吻合后第二层包套前未冲洗，易使污染物留在吻合口周围，招致积液感染影响吻合口愈合。
2.1.4 病人的全身状况 食管癌患者由于较长时间的进食困难，一般营养代谢呈负平衡;更由于强迫性偏食，所以不仅有低蛋白血症，其它营养成分如维生素、水电解质、微量元素等处于缺乏状态，这些情况对病人的心血管系统有较大影响，也是诱发术后吻合口瘘的原因之一[5]。
2.1.5 其他因素 术后胃肠减压是否有效、胸腔引流是否通畅均可影响吻合口的愈合。
2.2 吻合口瘘的临床表现
吻合口瘘发生的时间越早，造成的胸腔感染、中毒及全身生理紊乱越严重，病人的死亡率越高。胸内吻合口瘘一旦发生，病人的临床症状往往很重，主要表现为突发性高热(特别是进食后突然出现发热，要高度警惕吻合口瘘的发生)、胸痛，还常常表现为寒战、胸闷、气促、呼吸困难、脉搏增快。查体胸部叩诊浊音或实音，听诊呼吸音低。胸部X线平片及胸部CT检查可见瘘口及液气胸征象，胸腔穿刺抽出有腐败气味的混浊胸液。病人口服亚甲蓝溶液再行胸腔穿刺检查，发现胸液变蓝或从胸腔闭式引流管内流出蓝染的胸液，即可证实吻合口瘘。由于胸内吻合口瘘的病人不能进食，因而随着病情的发展，大量消化液的丢失，营养不能维持，导致脱水、贫血和营养不良性水肿以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。胸腔感染、全身营养状况和各系统生理功能的不断恶化，吻合口瘘逐渐扩大而不能愈合，其周围组织感染、充血、水肿、出血伴坏死性假膜形成，病人每况愈下，最后多死于全身脏器衰竭。
2.3 吻合口瘘的预防和治疗
吻合口瘘虽经积极处理，仍有很高的死亡率，再次手术风险很大，而保守治疗则费时费力，因此，作好预防显得尤为重要。(1)术前口腔卫生护理、食管腔局部清洁消炎处理是必要的，并对患者的全身状况作一评估，应尽可能纠正患者的低蛋白血症及水电解质、酸碱平衡紊乱。(2)术中应尽可能减少手术野的污染。(3)作为移植器官的胃，术中应充分游离，胃壁与膈肌或胸膜固定时要保证吻合口无张力;同时，操作过程中动作必须轻柔，应减少对胃的挤捏，应注意勿损伤胃右及网膜右血管，保证胃的供血充足。(4)术后保持胸腔引流通畅，防治胸腔积液、胸腔感染;保证有效的胃肠减压，防止胃液潴留，以减低吻合口的张力。(5)采用合理科学的吻合方法及熟练的吻合技巧，提倡采用食管-胃吻合器进行吻合，可缩短吻合时间，减少食管和胃残端的暴露，减少胸腔及吻合口区感染的机会，并且吻合后食管与胃黏膜对位整齐，组织反应轻，从而减少吻合口瘘的发生[6]。
食管-胃吻合口瘘一旦发生，处理上应做到早期诊断、早期治疗。治疗方案要根据术式、吻合部位、吻合口瘘发生的时间早晚、瘘口的大小、病人的年龄及全身情况决定。治疗方法包括保守治疗、内镜、支架、再手术等。多数病人以保守治疗为主，如吻合口瘘发生后发现的时间早、病人全身情况允许，可以考虑第二次剖胸，根据瘘口的大小进行修补，或切除吻合部进行第二次吻合，或食管外置及胃造瘘术。本组3例病人均在保守治疗的基础上，采取二次剖胸行胸腔内坏死组织清除、胃部分切除、食管颈部旷置、胃造瘘术，待病人病情稳定、一般情况好转后，行二期经胸骨前结肠代食管颈部食管结肠吻合术，取得了满意的疗效。
【参考文献】
[1]张效公.食管贲门外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005:412-416.
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[6]何光明，王启斌，吕必宏.保留贲门胸内器械吻合治疗Ⅰ、Ⅱ期食管中段癌12例分析[J].实用临床医药杂志，2008(1)：25-27.
