改良Fontan类手术治疗复杂先天性心脏病的术后护理
发表时间：2010-11-26 浏览次数：596次
作者：骆福秀 作者单位：广西壮族自治区南溪山医院心胸外科，广西 桂林 541002
【关键词】 心脏病 Fontan手术 麻醉后护理
随着胸外科技术的发展，改良Fontan类手术越来越多地应用于难以解剖矫治的复杂先天性心脏病的外科治疗。我科2003年5月～2007年3月施行改良Fontan类手术20例，取得了很好的临床效果。现将术后护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者20例，其中男14例，女6例。年龄9个月～13岁，平均4.6岁;体重6～43kg，平均16.3kg。20例患者术前经心脏多普勒超声检查，6例行心导管及心脏造影检查确诊，单心室8例，三尖瓣闭锁3例，三尖瓣下移畸形1例，大动脉转位5例，右室双出口3例;其中合并镜像右位心2例，合并房室管畸形3例，心上型完全性肺静脉异位引流1例，下腔静脉异位引流至左上腔静脉1例，合并开放性动脉导管(PDA) 4例。所有患者均合并肺动脉瓣及肺动脉狭窄，术前平均血红蛋白为124～198g/L，平均血细胞比容(Hct)为48%～58%，吸入空气平均血氧饱和度为61%～80%，所有患者没有解剖矫治心内畸形的指征。
1.2 结果 本组20例患者中，18例术后2周治愈出院，1例术后40天内反复胸腔积液，经多次胸穿、强心、利尿、补充胶体溶液后治愈;1例Glenn术后呼吸机辅助呼吸72h，并发肺部绿脓杆菌及真菌感染，术后第8天死于心脏骤停。本组患者术后 8例合并肺不张，2例合并肾功能衰竭。全组患者使用呼吸机时间14～72h，平均18.3h;住院时间11～25.6天，平均18天;出院时吸入空气的血氧饱和度为86%～93%，平均89%;门诊随访2～31个月，活动能力明显增加，无恶性心律失常及脑部并发症。
2 护理措施
2.1 合理使用呼吸机 由于改良Fontan类手术后，腔静脉血不通过心脏而直接进入肺循环。任何使胸内压增高的因素，都会影响腔静脉血的回流，因此，设置呼吸机参数时尽可能使用较低的潮气量和较低的气道压力，以达到最理想的通气效果。我们根据患者的年龄及体重设置呼吸机各项参数，呼吸模式：采用同步间歇指令(SIMV)呼吸模式，呼吸频率16～25次/min，潮气量8～12ml/kg，初始氧浓度100%，湿化器温度32℃～35℃，术后一般不使用呼气末正压(PEEP)，因PEEP会影响腔静脉血的回流，加重静脉压的增高[1]。对本组病人，我们每4h进行血气分析1次，采用过度通气方式，尽可能使患者血气呈偏碱状态，使肺血管扩张，以降低肺血管阻力，增加肺循环灌注量，维持pH7.45～7.5，PaCO23.73～4.27kPa之间。待患者的呼吸及循环稳定后，尽快撤离呼吸机，以免呼吸正压影响上腔静脉血的回流。本组病例呼吸机辅助呼吸时间为14～72h。
2.2 体位调节 根据本手术方式的特点，为了促进上腔静脉血的回流，增加肺循环灌注量，减轻头面部及上半身水肿、瘀血、发绀等，将病人送回ICU后即将其上半身抬高45°，下半身抬高30°[2]。本组患者术后采取此体位2～3天后上半身皮肤发绀及水肿消退。为减轻输液及药物直接对肺部影响，一般不从上腔静脉输入液体，所有液体均从下腔静脉输入。
2.3 心功能的观察护理
2.3.1 中心静脉压(CVP)的监测 由于改良Fontan类手术上腔静脉血直接流入肺动脉，术后中心静脉压实际上反映肺动脉压，因此术后CVP的监测至关重要。我们术后72h内持续监测CVP，为保证上腔静脉血在无心脏泵功能的情况下能顺利地泵入肺循环，术后早期应维持CVP在1.47～1.96kPa，并根据CVP的高低，综合判断是否存在血容量不足或有无腔静脉梗阻情况。若CVP>2.45kPa，循环不能维持、低氧血症并出现上半身青紫、水肿加重现象，则提示上腔静脉血回流障碍，应及时报告医生处理。本组病例2～3天皮肤水肿、青紫消退，无上腔静脉梗阻现象。
2.3.2 注意观察血液循环情况 在监测CVP的同时，还持续监测肺动脉压、末梢氧饱和度，皮肤黏膜及温湿度情况及血压、心率的变化。术后早期应维持适宜的前负荷，根据CVP、血压及尿量决定输液量及输液速度，及时补充全血、血浆及白蛋白。若Hct>30%，为防止血液粘滞度高，以输血浆为主，维持CVP在1.47～1.96kPa，同时遵医嘱应用多巴胺5μg/kg·min-1，米力农0.75μg/kg·min-1泵入，以增强心肌收缩力，减轻心脏后负荷，降低肺血管阻力，维护心功能，保持每小时尿量在1～2ml/kg以上。本组2例患者术后出现心功能不全导致急性肾衰，我们通过维护心功能及采用腹膜透析后治愈出院。
2.4 做好防止术后肺血管阻力增高的护理
2.4.1 任何使肺血管阻力增高的因素，都可能影响术后效果[3]。为防止患者术后出现呼吸机对抗、烦躁、引起低氧血症、心动过速，而导致肺血管反应性收缩，肺血管阻力增加，影响上腔静脉血的回流，术后我们都适当应用镇静剂和肌松剂，使患者处于安静状态。我们在使用呼吸机期间，根据病情遵医嘱给予吗啡、仙林各每次0.1mg/kg静脉注射，拔气管插管后给予水合氯醛每次0.5mg/kg口服或直肠给药，同时保持环境安静，护理操作轻柔，避免引起患者不适。
2.4.2 保持呼吸道通畅 此类手术后，由于肺循环血量增多会引起气道分泌物增多，故本组病人术后我们及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止肺不张，以免引起缺氧及通气不足。吸痰前后应用皮囊充分加压给氧，并观察肺动脉压、末梢血氧饱和度及心率的变化，末梢血氧饱和度应保持在90%以上;每次吸痰时间<10s。根据痰液的粘稠度每次吸痰前向气管插管内滴入生理盐水0.5～1ml，以稀释痰液，应用一次性吸痰管并注意保持无菌;拔管后的患者予以温湿化氧气吸入，防止干冷气体刺激引起气道痉挛;每2～3h帮助患者翻身拍背1次，并鼓励其自行咳痰，必要时经鼻腔吸痰，吸痰时间选择在餐前或餐后2h为宜，以防止患者呕吐。
2.5 保持心包及纵隔引流管通畅 本组病人在术后早期15～30min挤压引流管1次，胸瓶接负压吸引器持续低负压[(-1.47～-1.96)kPa]吸引，负压太小不能充分引流，过大则易引起病人不适，并有引起继发出血的可能;要观察引流液的颜色、性质和量并记录。患者术后因上腔静脉压高，易发生胸腔积液或手术损伤胸导管导致乳糜胸，故应定时听诊双肺呼吸音是否对称、清晰。如患者术后2～3天胸腔引流量不减或反而增多，颜色由淡红色变为乳白色，提示发生乳糜胸的可能，应及时留胸液做乳糜试验。本组1例患者拔出引流管后反复出现胸腔积液，经反复胸腔穿刺抽液、强心、利尿、扩管处理，输血浆、白蛋白，提高胶体渗透压处理后痊愈出院。
3 小结
改良Fontan类手术用于治疗只有一个功能心室的多种复杂性先天性心脏病，术后任何妨碍上腔静脉血回流，使肺血管阻力增高的因素都会影响手术效果。为此，我们根据此类手术的特点，术后采取半卧位，合理使用呼吸机，尽量不用PEEP，使患者保持适当的过度通气，术后早期充分镇静，密切监测CVP及右心功能，观察并发症并及时处理，取得较好的治疗护理效果，有效降低术后并发症。
【参考文献】
[1] 王荃芦，方慧玲，冯素萍，等.全腔静脉肺动脉吻合术后护理[J].护士进修杂志，2004，19(9)：822.
[2] 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：411-419.
[3] 柏松，李仲智，李晓峰，等.心外管道Fontan手术治疗复杂先天性心脏病[J].实用儿科临床杂志，2006，21(1)：46-47.
