经胸小切口手术治疗贲门失弛缓症27例分析

　　作者：吴根社 作者单位：广西柳州市中医院，广西中医学院第三附属医院，广西柳州545001

　　【摘要】 目的 探讨贲门失弛缓症外科治疗的理想方法。方法 总结27例贲门失弛缓症经胸前外侧小切口(长9～14cm)非损伤肌肉手术治疗经验，行改良Heller手术15例，改良Heller手术附加带蒂膈肌瓣反转抗反流术12例。结果 术后治愈23例(85.19%)，好转4例(14.81%)，发生反流性食管炎4例(14.81%)。结论 经胸前外侧小切口非损伤肌肉开胸适合贲门失弛缓症的手术治疗，包括改良Heller术及附加抗反流术，具有创伤小、术后恢复顺利等优点。

　　【关键词】 食管失弛症;胸外科手术

　　贲门失弛缓症多见于青壮年，是由于贲门括约肌舒缩功能异常所致，呈间歇性发作性吞咽困难、呕吐和胸骨后疼痛，并逐渐加重。治疗以手术为主，经胸手术较经腹手术常用。自1996年5月～2006年5月，我院采用经左胸第七肋间前外侧小切口进胸，不切断胸大肌和前锯肌治疗贲门失弛缓症27例，其中行改良Heller手术15例，改良Heller手术附加带蒂膈肌瓣反转抗反流术12例，该手术创伤较小, 术后恢复顺利，病人痛苦少，疗效确切。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例中，男20例，女7例，年龄18～47岁，平均29岁。症状多为间歇性发作性吞咽困难，伴恶心呕吐及胸骨后疼痛。20例(74.07%)合并一定程度的营养不良。食管钡剂造影、胃镜检查符合贲门失弛缓症表现。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 经胸小切口改良Heller手术

　　气管插管静脉复合麻醉后，病人取右斜60度卧位。切口起自左第七肋间前端，沿肋间向后上方达腋中线，逐层切开皮肤、浅筋膜，达肌层表面，沿背阔肌前缘自切口前端斜向后上游离背阔肌肌束8～10cm，将背阔肌牵开，沿前锯肌肌纤维走向纵行切开、牵开，紧贴第八肋骨上缘，在腋前线处以电凝逐层切开肋间肌，注意肋骨浅表小血管止血，进入胸腔，再依法向两侧切开肋间组织，肋间切口稍长于皮肤切口，不切断肋骨，如显露欠佳时可切断下位肋软骨。以小号开胸器撑开肋间切口，嘱麻醉师适当加大肌松剂用量，逐渐扩大开胸器，切口能让一只手轻松进入进行胸内操作为宜。带长柄电刀切断下肺韧带，适当减少潮气量，以不影响供氧为度，挤压左肺以缩小体积，用纱布垫将左肺向胸膜腔顶推开，充分显露术野。切开食管下段前方纵隔胸膜，游离下段食管并套以胶管、牵拉，钝性分离食管裂孔将贲门提入胸腔约3～5cm。自贲门下方0.5～1.0cm 处切开浆肌层，向上延续纵行切开食管下段肌层，切口在左右迷走神经之间，达粘膜下层，切开长度6～10cm，应包括狭窄以上至少2cm的正常食管，经粘膜层浅面以钝性、锐性结合方法向两侧潜行分离食管肌层，分离达食管周径的1/2～2/3，使食管粘膜向外膨出。

　　1.2.2 附加抗反流的膈肌瓣成形术

　　依据食管贲门肌层缺损，切取带蒂膈肌瓣长约8～13cm，底朝向食管裂孔、宽约3～5cm，顶部稍窄约1～3cm，切取的膈肌瓣应比食管贲门肌层缺损稍长1cm左右。把膈肌瓣翻转向上，使膈肌瓣覆盖于食管贲门肌层缺损上，将肌瓣边缘与切开的肌层边缘缝合，膈肌切口予粗丝线缝合关闭。

　　创面止血后放置胸腔闭式引流管。常规关闭肋间切口，肋软骨切断两端用细钢丝缝合固定，用1-0可吸收线连续缝合背阔肌前缘切口，3-0可吸收缝线连续缝合皮下组织，皮肤切口不缝合，而以无菌透气胶带粘合。术后以胸带固定胸壁，以缓解术后切口疼痛，利于咳嗽咳痰、促进肺功能恢复及减少切口渗血。

　　2 结果

　　本组皮肤切口长9～14cm，平均12cm，术中暴露良好，能满足胸内操作，胸壁切口出血10～40ml，平均25ml，手术时间100～150min，平均127min，胸腔闭式引流管引流时间24～36h，胸液50～250ml，平均126ml。患者胸部伤口疼痛轻，术后1～2天可下床活动，患侧肩关节活动良好，切口均甲级愈合，无“蜈蚣脚”缝线压痕。本组无手术死亡病例，随访23例(85.19%)6个月～4年，患者吞咽困难症状消失。按疗效标准[1]，治愈23例(85.19%)，好转4例(14.81%)。发生反流性食管炎4例(14.81%)，为单纯改良Heller术式病例。

　　3 讨论

　　自1913年Heller开创食管前后壁肌层纵行切开手术治疗贲门失弛缓症后，1923年经Zaaijer改为仅切开食管前壁肌层，称为改良手术，有效率为90%以上[2]，是目前公认的最有效的标准术式[3]。Heller手术有经胸、经腹两种手术路径。经腹手术游离食管下端时必然破坏膈食管裂孔，容易损伤迷走神经支，食管贲门肌切开范围不够长，向下对胃壁切开又容易偏长，反流性食管炎的发生极高[4]，现以经胸手术为多。Heller手术后反流性食管炎发生率较高，李辉报道[5]国内为28%～52%，Shiino等[6～8]发现经胸行改良Heller术不必附加抗反流术，有较多文献报道[9,10]采用经胸附加抗反流术式以弥补Heller手术的不足。本组有4例术后发生反流性食管炎，均为改良Heller术病例，而附加带蒂膈肌瓣抗反流术无明显反流病例，说明附加抗反流术有一定益处，与李建业等[8,9]报道相符。

　　传统经胸手术切口长、创伤大、出血多，术后病人恢复慢。经胸前外侧小切口治疗贲门失弛缓症优势明显：①切口长度仅为传统的1/4～1/3(约为9～14cm)，为增加暴露必要时切断下位肋肋软骨，软骨断端缝合后不影响胸廓完整性;②常规器械即可完成手术，不需要一次性耗材或特殊手术器械;③损伤小、出血少、不需输血以及术后恢复顺利;④不影响附加反流手术操作。

　　总之，经胸小切口微创非损伤肌肉开胸行改良Heller手术及附加抗反流术治疗贲门失弛缓症视野充分，操作无不便，切口创伤小，术后恢复快，值得推荐。

　　【参考文献】

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　　李辉.原发性食管功能障碍性疾病[M].//李辉.食管功能障碍性疾病.北京:人民卫生出版社,1999:75-111.

　　Shiino Y, Filip CJ, Award ZT, et al. Surgery for achalasia:1998 [J]. J Gastrointes Surgery,1999,3(5):447-455.

　　钟名荣,朱萱.贲门失弛缓症诊治研究进展[J]. 江西医药, 2005,40(7): 433-435.

　　李建业,蒋俭,魏博,等.经腹手术治疗贲门失弛缓症的远期疗效(附112例报告)[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(3):149-151.

　　张建升,王俭生.16例贲门失弛缓症经胸小切口微创手术治疗体会[J]. 中国医师进修杂志,2006,29(12):50-51.

　　苏彦河,黄壮士,张艳峰,等.经胸微创小切口治疗贲门失弛缓症8例临床分析[J]. 中国综合临床,2006,22(3):254-255.