非体外与常规体外循环冠状动脉旁路移植术的比较

　　作者：吴朝晖 作者单位：福建医科大学1.附属第二医院 胸心外科，泉州3620002

　　【摘要】 目的比较非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)与常规体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)的初期效果。方法回顾性地将76例单独行冠状动脉旁路移植术的患者分为OPCAB组(n=46)和CCABG组(n=30)。OPCAB组患者通过胸骨正中切口，在非体外循环心脏不停跳下完成冠状动脉旁路移植术;CCABG组建立常规体外循环，心脏停搏下完成冠状动脉旁路移植术。对2组病例的术前和术后各项指标进行比较。结果2组患者术前的一般情况无差异。OPCAB组与CCABG组的移植旁路血管数分别为(2.8±0.9)支及(2.7±0.9)支(P>0.05);术后多巴胺使用率为32.6%比70.0%(P<0.05)。OPCAB组术后胸腔引流量和输血量较少，呼吸机辅助时间、ICU留观时间和住院时间均较短，住院费用较低(P均<0.05)。术后并发症的发生率OPCAB组为10.9%，CCABG组为30.0%，两组比较差别有统计学意义(P<0.05)。2组患者均无手术中死亡;术后心绞痛症状均消失。结论OPCAB治疗冠心病的初期效果优于CCABG，但其近、远期疗效还需进一步观察。

　　【关键词】 冠状动脉分流术 体外循环

　　目前冠状动脉旁路移植术主要有两种手术方式：非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)和体外循环冠状动脉旁路移植术(CCABG)。为评价OPCAB的初期效果，笔者将2002年1月～2003年9月接受冠状动脉旁路移植术的76例患者为研究对象，对OPCAB与CCABG的手术结果进行了比较。

　　1资料与方法

　　1.1病例选择76例接受冠状动脉旁路移植术的患者均为单纯冠状动脉病变(通过超声心动图和冠状动脉造影检查明确无合并其他心内畸形)，其中非体外循环46例，在心脏不停跳下完成冠状动脉旁路移植术;体外循环30例，在心脏停搏下完成冠状动脉旁路移植术。所有手术均由同一组手术人员完成。

　　2组患者术前的一般资料见表1。2组患者术前的病史和合并症情况：OPCAB组男女比例为41∶5，年龄(61.2±9.0)岁(47～74岁)，体质量(66.5±8.9)kg(52～95 kg);CCABG组男女比例为23∶7，年龄(63.5±7.1)岁(52～75岁)，体质量(62.9±8.4)kg(51～78 kg)。OPCAB组患者合并高血压23例(50.0%)、合并糖尿病3例(6.5%)、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或溶栓史5例(10.9%)、陈旧性心肌梗死史11例(23.9%)、急性心肌梗死史9例(19.6%)，CCABG组分别为14例(46.7%)、2例(6.7%)、4例(13.3%)、6例(20.0%)、4例(13.3%);2组均无合并脑血管意外。表1OPCAB组与CCABG组术前临床资料

　　等级左室舒张末内径mm左室射血分数%n冠状动脉病变/(支)>221心绞痛稳定型不稳定型混合型OPCAB462.5±0.751.8±8.160.1±11.631(67.8)11(23.9)4(8.7)29(63.0)15(32.6)2(4.4)CCABG302.7±0.752.1±9.357.3±12.120(66.7)6(20.0)4(13.3)20(66.7)10(33.3)0(0)除心功能等级、左室舒张末内径、左室射血分数为x±s外，其他数据为例数(%).OPCAB：非体外循环冠状动脉旁路移植术;CCABG：体外循环冠状动脉旁路移植术.

　　1.2手术方法OPCAB组：常温、全身麻醉、气管内插管。获取大隐静脉和左侧桡动脉(右手优势型,术前行Allen试验;仅对部分年轻患者才选用桡动脉)，经胸骨正中切口，获取左侧乳内动脉，离断乳内动脉前，静脉推注肝素1～1.5 mg/kg，保持激活凝血时间(ACT，正常值80～120 s)在250～300 s。根据需要放置多根心包牵引线，将心脏翻起，首先吻合心脏搬动不大的目标血管，最后吻合心脏搬动大的目标血管;通常吻合顺序为对角支、前降支、右冠状动脉、钝缘支和后降支。用固定器(OctopusⅡ，美国Medtronic公司)将预作吻合的冠状动脉局部固定，70 Prolene线作乳内动脉、桡动脉或静脉血管和目标血管吻合后，在升主动脉上侧壁钳并打孔，做血管桥近端与升主动脉吻合。

　　CCABG组：全身麻醉、气管内插管，监测同OPCAB组。静脉使用全量肝素(3 mg/kg)和抑肽酶，保持ACT>450 s。获取大隐静脉备用，胸骨正中切口，获取乳内动脉备用。主动脉插管及右心房插管建立体外循环，主动脉阻断后其根部灌注冷血含钾心脏停搏液，显露目标血管，用70 Prolene线作旁路与目标血管吻合;一般吻合顺序为钝缘支、右冠状动脉、对角支、前降支。远端吻合完毕后，开放主动脉，心脏复跳后，在升主动脉上侧壁钳并打孔,做静脉近端与升主动脉吻合。手术完毕后用鱼精蛋白中和肝素。

　　1.3统计学处理对2组资料的术前和术后各项指标进行比较，数据采用SPSS 11.0统计软件包处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差别有统计学意义。福建医科大学学报2007年5月第41卷第3期吴朝晖等：非体外与常规体外循环冠状动脉旁路移植术的比较

　　2结果

　　2.12组患者术后临床资料见表2。移植所用的血管材料相同(均为自体乳内动脉、大隐静脉)，OPCAB组移植血管数为(2.8±0.9)支(1～4支)，CCABG组为(2.7±0.9)支(1～4支)，2组比较差别无统计学意义(P>0.05)。

　　2.22组患者无术中死亡，术后均常规应用硝酸甘油，术后心绞痛症状均消失。术后OPCAB组发生肺部感染3例(6.5%)、心律失常1例(2.2%)、围术期心肌梗死1例(2.2%)，CCABG组分别为6例(20.0%)、2例(6.7%)、1例(3.3%)，2组比较有统计学意义(P<0.05)。2组无伤口感染和二次开胸止血。表2OPCAB组与CCABG组术后临床资料

　　多巴胺t呼吸机辅助hv胸腔引流mL术后输血并发症tICU监护ht住院d住院费用万元OPCAB4615(32.6)10.4±5.0145.0±68.010(21.7)5(10.9)13.7±10.910.8±3.64.0±1.3CCABG3021(70.0)☆12.8±5.1☆269.0±58.0☆23(76.7)☆9(30.0)☆31.2±17.0☆14.6±6.3☆4.7±1.4☆除术后使用多巴胺、术后输血与并发症为例数(%)外，其他数据为x±s.OPCAB：非体外循环冠状动脉旁路移植术;CCABG：体外循环冠状动脉旁路移植术;ICU重症监护室.与OPCAB比较，☆：P<0.05.

　　3讨论

　　传统的体外循环冠状动脉旁路移植术，由于低温、心肺循环停止， 发生了心肌缺血、缺氧及再灌注损伤，影响术后心功能的恢复;同时体外循环时使机体内环境受到扰乱，机体的免疫系统特别是血浆蛋白和血细胞被激活并释放出炎性介质，从而使得大多数患者术后出现不同程度的异常生理反应，包括间质体液增加、血小板减少、溶血、发热、血管收缩、肺肾功能不全、易受感染等[1]，即所谓的“灌注后综合征”或全身炎症性反应综合征。体外循环时的全身肝素化、手术后的鱼精蛋白中和肝素，以及体外循环本身均会对机体的凝血系统产生影响均导致术后出血增多。

　　OPCAB避免了体外循环的影响和心肌缺血、缺氧及再灌注损伤，对心功能的影响可以降低到最低的限度[2]。在临床上，因为术后心功能状态缺乏直接资料，连续心排出量测定未用于所有患者;而冠状动脉旁路移植术后患者以扩张血管和降低心肌耗氧量为治疗原则，仅在有明确心功能不良证据时才予多巴胺、肾上腺素等正性变力性药物治疗，所以多巴胺、肾上腺素等正性变力性药物的使用可作为心功能不良的间接证据。在本研究中，术后OPCAB组的正性肌力药物使用例数少于CCABG组(P<0.05)，而2组术前的心功能比较无统计学意义(P>0.05)，因此， OPCAB对心功能的影响较CCABG低。

　　OPCAB将对机体内环境的扰乱程度降到了最低，可以有效地避免“灌注后综合征”或全身炎症性反应综合征的发生，避免肺间质体液的增加及肺表面活性物质的减少，减少肺的充血、水肿[3] 。OPCAB是在心脏持续跳动下进行手术，所产生的生理性血流对肺脏的持续血液供应更有利，对术前有肺功能下降的患者具有可靠的安全性，很少影响肺的功能，因而手术后患者可以尽早的脱离呼吸机;同时呼吸机辅助时间缩短也可显著地减少人工气道和呼吸机相关并发症如感染等的发生。本研究中，OPCAB组术后呼吸机辅助时间短于CCABG组、术后肺部并发症亦少于CCABG组(P<0.05)，说明OPCAB对肺功能的影响较CCABG小。

　　OPCAB由于缩短了手术时间，避免了全身肝素化、手术后的鱼精蛋白中和肝素和体外循环本身对凝血系统的影响，因此能够减少术后出血量及输血量。笔者的资料中，OPCAB组术后平均胸腔引流量即出血量少于CCABG组(P<0.05);相应的OPCAB组输血率低于CCABG组(P<0.05)。由此可见，OPCAB确实可以减少术后出血量，进而可以减少术后输血率，从而避免了输血引起的不良反应，同时也断绝了传染性疾病传播的可能性[4]。

　　根据文献报道，OPCAB与CCABG相比，两者术后旁路血管通畅率无显著差异[5]。本研究中2组术后心绞痛症状均消失，可以认为2组在重建心脏血供方面的疗效相当。OPCAB和CCABG术后的旁路血管通畅率无显著差别，但OPCAB具有如下优势：由于其避免了体外循环对正常生理状态的影响，避免了对心、肺、血液等的损伤，术后心肺功能恢复快，出血量少，从而能较快地脱离呼吸机、少输血甚至不输血，进而能减少心肺功能不良及长时间应用呼吸机、输异体血所带来的一系列并发症，相应地能明显缩短ICU监护时间和住院时间，加之减少了体外循环的相关费用，最终能有效地减少患者的住院费用。

　　笔者的资料表明，OPCAB治疗冠心病的初期效果优于CCABG，但其近、远期疗效还需进一步观察。

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