婴幼儿法洛四联症根治术体外循环管理

　　作者：杨立平 作者单位：福建医科大学 附属协和医院心外科，福州350001

　　【摘要】 目的探讨婴幼儿法洛四联症(TOF)的体外循环(CPB)管理。方法收集TOF婴幼儿78例，分析其根治手术的CPB情况，包括血液稀释、灌注方式与管理等。结果CPB时间为(96.6±36.5)min(65～154 min)，阻断主动脉时间(59.7±26. 4)min(25～86 min)，其中20例深低温、低流量灌注时间20～70 min，停循环8例，时间12～40 min;有70例采用传统超滤的方法，滤出液体(250.1±128.3)mL。转流中红细胞压积(HCT)为23%～28%，停机时HCT为28%～33%。80%自动复跳，停机顺利，术毕全部平安返回ICU。术后有7例发生低心排出量综合征(LOS)，发生率8.97%;死亡6例，死亡率7.69%。结论婴幼儿TOF手术的CPB管理应采用适中的血液稀释和胶体预充、选择与外科手术相配合的灌注方式、缩短CPB时间、常规使用抑肽酶、应用超滤、注意术中心脑肺保护，减少LOS发生。

　　【关键词】 体外循环 超滤 法洛四联症 胸外科手术

　　随着外科手术操作水平的提高及体外循环(CPB)、术后监护技术的改进，婴幼儿法洛四联症(TOF)手术的早期死亡率显著下降。笔者总结78例婴幼儿TOF手术CPB管理经验。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2003年1月～2006年6月笔者科室共收治婴幼儿TOF 78例，男性46例，女性32例,年龄(14±12)月(2～30个月)，体质量(8.1±4.5)kg(3.5～12 kg);术前血红蛋白(122.5±35.1)g/L(105～150 g/L)，红细胞压积(HCT)(38%±8%)(32%～40%)。全部病例均有不同程度的发绀，部分患儿有杵状指。经超声心动图和心导管造影确诊，右心室双出口5例;TOF伴动脉导管未闭12例，其中2例有肺动脉闭锁;TOF伴房间隔缺损10例。

　　1.2方法78例均采用气管插管、复合麻醉。采用Stockert Ⅲ人工心肺(德国史托克公司)，Medtrnic膜肺(美国美敦力公司)和Dideco902膜肺(意大利Dideco公司)。预充液用全血200 mL、乳酸林格液200～300 mL、人体白蛋白、碳酸氢钠、甲基强的松龙、抑肽酶，如转流中活化凝血时间(ACT)能达到要求则不用血浆预充，停机后再输血浆、增强止血功能。

　　CPB直视矫治中临床相关指标变化，观察HCT、鼻咽温、肛温、平均动脉压(MAP)、灌注流量、尿量;观察心肌色泽、心脏搏动在转流前、并体循环、全体循环、辅助循环、停止转流的变化。

　　CPB管理：CPB过程采用pH稳态血气管理方法，定时测血气分析、电解质，调节氧流量使各项指标维持在正常范围。CPB转流平稳后行血液降温。在鼻咽温度至28～32 ℃、肛温<32 ℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注0～4 ℃晶体停搏液，停搏液为托马斯液(配方：0.9% NaCl 1 000 mL +25% MgSO4 5 mL +10% KCl 15 mL +5% NaHCO3 33 mL)，首次灌注量15～20 mL·kg-1·min-1，使心脏停跳。50%患儿单次灌注，如有心电活动、间隔30～50 min再次灌注，量为首次剂量的1/2。开始转流时须高流量(2.8～3.4 L·min-1·m-2)灌注，当温度下降到28～29 ℃左右，停止降温，并减少灌注流量。本组大部分采用中低温CPB：鼻咽温度25～28 ℃、肛温25～30 ℃，中高流量80～150 mL·kg-1·min-1灌注。其中20例患者侧枝循环丰富或静脉回流不太理想，改用深低温低流量(DHLF)下CPB：鼻咽温度18～20 ℃、肛温18～22 ℃，低流量40～60 mL·kg-1·min-1;深低温停循环(DHCA)8例，时间12～40 min。待心内操作基本完成时，开始缓慢均匀复温。复温前开始超滤，超滤过程中适当补充库血、血浆、白蛋白。快要停止转流时，复查血气、水电解质，纠正水、电解质及酸碱失衡;并行循环时平稳过度，防止左心室膨胀、损伤肌小节致低心排出量综合征(LOS);用多巴胺、多巴酚丁胺支持撤机;如血压低或有LOS的表现时加用肾上腺素。保持血流动力学稳定。

　　1.3统计学处理计量资料均用x±s表示，SPSS 11.0统计软件包分析处理。用Logistic 回归分析，以P<0.05为差别有统计学意义。

　　2结果

　　78例转流时间为(96.6±36. 5)min(65～154 min)，阻断主动脉时间(59.7±26. 4)min(25～86 min)，20例深低温、低流量灌注时间20～70 min，低流量灌注期HCT(25±5)%，SO2维持于65%。

　　70例采用传统超滤的方法，滤出液体(250.1±128.3)mL。转流中HCT为23%～28%，停机时HCT为28%～33%。80%自动复跳，顺利脱离CPB，术毕全部平安返回ICU。术后7例LOS，发生率8.97%;本组死亡6例：3例死于LOS(其中因左心室发育不全或肺动脉发育差致LOS死亡2例)，1例死于外科畸形矫正不满意，1例死于肺部感染，1例死于灌注肺，死亡率7.69%。用Logistic 回归分析体质量、月龄、HCT、心胸比例、CPB时间等因素与术后LOS的关系，只有CPB时间与术后的LOS发生差别有统计学意义(P<0.05)。

　　3讨论

　　随着人工心肺机以及膜肺材料和制作技术的发展、深低温停循环或深低温低流量CPB技术的提高、婴幼儿麻醉管理的改进、术后监护的进展以及小儿心脏手术技术的不断完善，儿童TOF，尤其缺氧发作频繁、影响患儿生长发育者，均有手术指征[1]。但低龄、低体质量儿及TOF合并其他畸形的复杂先心病手术LOS发生率仍高，并且为主要死亡原因之一。患儿并非均可进行根治术，因为TOF根治术的死亡病例，并非都是手术技术问题，很多与心脏发育状态及肺动脉发育情况有关[2]，并直接影响手术难易程度及CPB时间。与手术组及时沟通、根据手术的需要采取合适的转流方法与灌注流量，缩短CPB时间。

　　根据手术的难易程度、回心血流量的多少来决定需要降温的程度，大部分手术采用浅—中低温的转流，缩短转流时间、减少体外并发症;对于心内畸形复杂、操作时间长的患儿，采用DHLF或DHLF+DHCA，深低温时采用pH稳态血气管理方法利于脑保护。有研究表明，快速降温期是脑损伤的重要阶段;低温时，溶解的氧较多，如果迅速复温会使氧气溢出产生气泡形成微栓，因而降温及复温需均匀、缓慢[3]。加用变温水毯使降温及复温均匀，便于保温。

　　为了防止转流后水肿，保持静脉回流通畅很重要，回流不通畅时应及时通知术者调整静脉插管的位置。血管内增加过多的晶体会使液体从毛细血管渗出到组织中;婴幼儿胶体渗透压(COP)低于成人，易水肿。预充20%的白蛋白提高COP，防止组织间隙液体堆积，此外，白蛋白还可以防止血小板聚集到灌注的管道上，减少血小板的丢失。本组预充液中加入血浆、白蛋白，提高COP，减少心脏、肺间质水肿发生。

　　抑肽酶具有抗炎、血液保护、心肌保护和肺保护的作用[4]。婴幼儿肾脏发育不全，对利尿剂的作用不敏感，停机前用超滤可滤掉多余的水分、迅速提高胶体渗透压、HCT、减轻组织水肿和心脏负荷、增加凝血功能;同时超滤也可滤去多种炎性因子，减轻全身性炎性反应综合症[5]。超滤可提高肺的换气与通气功能，促进各脏器功能的恢复。HCT的快速提高，对左室收缩功能有明显的改善[56]，减少LOS发生。

　　笔者认为，采用性能优良的CPB机器、膜肺，减少预冲液体总量，提高胶体渗透压，精细的水、电解质管理，合理的灌注技术，运用超滤技术，抑肽酶，重视温度管理及心脑肺保护，尽量减少LOS发生，在婴幼儿TOF的CPB管理中可取得良好效果。

　　【参考文献】

　　[1]Pozzi M, Trivedi D B,Kitchiner D, et al. Tetralogy of Fallot:what operation, at which age[J ]. Eur J Cardio thorac Surg,2000,17(4):631.

　　[2]汪曾炜,刘维永,张宝仁. 心脏外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2003:878938.

　　[3]徐志伟,苏肇伉,朱德明,等. 深低温低流量灌注方法在小儿四联症纠治手术中的应用[J]. 临床儿科杂志, 1996,14(3):163164.

　　[4]张兰,刘斌,王泉云,等. 小剂量抑肽酶用于体外循环肺保护的临床研究[J]. 中华麻醉学杂志, 2002,22(1):1316.

　　[5]Wan S,Leclerc J,Vincent. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Mechanisms involved and possible therapeutic strategies[J]. Chest, 1997,112(3):676.

　　[6]Naik S K,Knight A,Elliott M. A prospective randomized study of modified technique of ultrafiltration during pediatric open heart surgery[J]. Circulation, 1991,84(5 Suppl):422431.