创伤性室间隔破裂2例
发表时间：2010-11-10 浏览次数：487次
作者：徐正哲，林星 作者单位：延边大学附属医院 胸外科，吉林 延吉
【关键词】 刀刺伤;心脏;室间隔破裂
穿透性心脏外伤是因强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或从其他处刺入心脏所致，少数因胸骨或肋骨骨折断端移位并刺破心脏引起.在穿透性心脏损伤患者中，50%以上患者伤后较短时间内死亡，因此伤后尽早入院、早期诊断、迅速进行术前准备，做到选择正确的手术入路及精确的术中操作是抢救成功的关键.延边大学附属医院曾收治2例创伤性室间隔破裂患者，均抢救成功.
1 临床资料
病例1 患者，男性，19岁，被刀刺伤左侧胸部1h入院.入院时检测血压为9.33/5.33kPa，静脉推注给予高渗糖后行胸部CT检查时心跳呼吸骤停，心外按压2min，心跳呼吸恢复，送入手术室.体格检查见明显的Beck三联症，胸骨左旁第4肋间可见长度为2cm的刀口，胸部CT示心包积液.取第4肋间前外侧切口开胸，切开心包显示右心室流出道有长度为8mm的裂口.快速清理胸腔及心包内积血，回输，术者左手食指堵住心脏裂口，用40 prolene垫片褥式修补右心室壁伤口.术中触摸心表时未扪及震颤，术后在ICU听诊时发现心前区Ⅲ级收缩期杂音.术后1周超声心动图检查显示室间隔膜部缺损，大小约为6mm;12周后再行心脏彩色超声波检查显示缺损大小仍为6mm，于是在体外循环下行室间隔修补术，术中见右心室膜部有长度为6mm的缺损，周围已纤维化，用30 prolene垫片褥式缝合.术后杂音消失，超声心动图未见分流，痊愈出院.
病例2 患者，男性，24岁.因左胸部刀刺伤后30min急诊入院.体格检查示血压测不到，中心静脉压为1.86kPa，神志恍惚，呼吸急促，颈静脉怒张，胸骨左缘第6肋间可见2cm横形伤口，心音遥远,未闻及心脏杂音.胸部CT检查结果示,左侧胸腔中等量积液，心影增大，纵隔增宽.立即于全身麻醉下行左侧剖胸探查术，术中见右心室靠近心尖处有长度为15mm的心脏裂口，可见鲜血喷出，用40 prorine线缝扎裂口，同时用血液回收仪回输自体血2.6L.术中心表触摸时未发现震颤，术后第1日观察时发现心前区Ⅲ级收缩期杂音，1周后超声心动图检查发现右室间隔肌部缺损，直径约为5mm.在体外循环下行室间隔修补术，术后未发生血液动力学并发症，杂音消失.
2 讨论
在贯穿性心脏损伤中，创伤性室间隔破裂发病率约占4.3%[1]，可因胸部闭合性或开放性损伤所致.当心脏间隔损伤时，心前区可闻及相应的心脏杂音，甚至可扪及震颤.但创伤性室间隔缺损的早期诊断并不容易，大部分患者仅表现为急性心包填塞及失血性休克，病情危重，循环不稳定，室间隔缺损的杂音可能并不典型或不明显，有时推迟4～7d才出现[2].超声心动图检查虽是可靠的无创性诊断方法，但创伤性室间隔缺损的明确诊断多在术中完成，因此治疗原则首先是迅速解除心包填塞、控制出血及治疗休克，其次是仔细探查心脏的损伤程度，包括心表是否存在震颤.心壁伤口修复后常规触摸心壁，发现震颤是心内结构损伤的标志，可能为房室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏，本组2例患者均未发现心壁震颤.术中探查是基本手段，在手术台上辅以经食管或经心外膜超声心动图检查，可明确判断出心内结构的破坏情况，如果情况严重而无此条件，可待术后病人情况稳定后行超声心动图及心导管造影等检查确诊后再行修复.有学者认为，在创伤早期，创伤局部的室间隔组织水肿反应严重，组织脆弱，此时修补不牢固，易发生心室壁残余漏、低心排综合征和心律失常，因此主张对创伤性室间隔缺损应行择期手术[2].随着心血管外科学的迅速发展，较多医院可实施经食管超声心动图检查，对诊断明确的创伤性心室缺损应实施体外循环下探查和修补，争取Ⅰ期完成心脏主要损伤修补，以免术后发生进行性心力衰竭和难以纠正的低氧血症.对失去同期修补机会的病例，应遵循如下原则：小的缺损对血流动力学影响轻，经密切观察及随访可见部分患者可自然愈合关闭，不用行手术治疗[3];对未能自行闭合的创伤性室间隔缺损，可实施介入封堵治疗或体外循环心内直视下室间隔缺损修补术[45].
【参考文献】
1] Olsovsky MR, Topaz O, Disciascio G, et al..Acute traumatic ventricular septal rupture[J].Am Heart J,1996,131:1039.
[2] 邬志勇, 叶丁生.创伤性室间隔缺损的手术治疗[J].中华创伤杂志,2000,16(3):176.
[3] Bryan AJ, Angelini GD, Breckenridge M, et al..Spontaneous closure of a traumatic interventricular septal defect following a penetrating chest injury[J].Thorac Cardiovasc Surg,1998,36:172.
[4] PesentiRossi D, Godart F, Dubar A, et al..Transcatheter closure of traumatic ventricular septal defect: an alternative to surgery[J].Chest,2003，123:2144.
[5] Schwalm S, Hijazi Z, Sugeng L, et al..Percutaneous closure of a posttraumatic muscular ventricular septal defect using the amplatzer duct occluder[J].J Invasive Cardiol,2005,17:100.
