胸腺瘤并重症肌无力的外科治疗围术期处理
发表时间：2010-11-16 浏览次数：560次
作者：周曼新，杨逊军，岑家福，张彤 作者单位：广西贺州市人民医院胸外科，广西贺州542800
【摘要】目的 探讨胸腺瘤并重症肌无力的外科手术围术期处理。方法 回顾性分析12例胸腺瘤并重症肌无力患者行胸腺瘤切除术的临床资料。结果 围术期有2例患者出现肌无力危象，发生率为16.67%，经治疗后均痊愈出院，术后回访12例，11例治愈，好转1例，治愈率为91.67%(11/12)。结论 只要围术期处理正确，胸腺瘤并重症肌无力患者行胸腺瘤切除术是安全、有效的。
【关键词】 胸腺瘤;重症肌无力;胸腺瘤切除术;围手术期医护
据报道[1]，胸腺瘤的病人合并重症肌无力的发生率是10%～30%，而重症肌无力的病人合并胸腺瘤者为10%～27%，胸腺瘤切除是重症肌无力的重要治疗手段之一。我院从2003年1月～2008年7月共收治12例胸腺瘤并重症肌无力患者，均采用胸腺瘤切除术，效果满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人男5例，女7例，年龄25～64岁，平均39岁，术前重症肌无力按Ossenman临床分型分为Ⅰ型9例，Ⅱa型(轻度全身型)2例，Ⅱb1型(中度全身型)1例。全部病例术前均行胸部CT检查确诊。手术采用气管插管全身麻醉下行胸骨正中切口胸腺瘤扩大切除术，完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织，避免损伤两侧膈神经，胸膜破损采用缝合修补，放置胸骨后胶管引流，不常规放置胸腔闭式引流管。
1.2 围手术期处理
1.2.1 术前准备
术前完善各项辅助检查，了解心肺等重要脏器功能，口服溴比斯的明控制肌无力症状，根据病人病情轻重调整用药剂量，一般60～120mg/次，每天3次，对合并有感染、低钾血症者，在改善肌无力的同时对症处理，吗啡和镇静剂对呼吸有抑制效应，术前应慎用，但安定较安全，术前插胃管，以利于围手术期用药。
1.2.2 防治感染
围手术期合理使用抗生素预防和控制感染，一般选用对神经肌肉传递功能无阻滞作用的青霉素、头孢菌素类抗生素，氨基糖苷类抗生素如链霉素、多粘菌素等抑制乙酰胆碱的产生、释放，应慎用。
1.2.3 麻醉处理
术中采用气管插管静脉吸入复合麻醉，麻醉诱导应用芬太尼，肌肉松弛剂、去极化药物和膜稳定剂等神经肌肉接头阻滞剂应小心应用或不用，麻醉不宜过深，以浅麻醉为主。
1.2.4 术后观察及处理
术后病人均带管回ICU观察，密切观察病人呼吸状况、血氧、瞳孔、肌力、是否出现肌无力危象和胆碱能危象，符合拔管条件的及时拔出气管插管，继续经胃管鼻饲溴比斯的明，剂量维持术前用量或减半。
1.2.5 危象的处理
本组12例患者术后有2例出现肌无力危象，2例患者均为Ⅱ型病人，经气管插管(后改气管切开)呼吸机辅助呼吸，静脉大剂量应用甲基强的松龙治疗，同时加强抗感染治疗，最长者经7天的辅助呼吸后成功脱机。
2 结果
全组12例病人有2例出现肌无力危象，经治疗后全部痊愈出院。术后病人均随访1个月～1年，无病人死亡，其中1例Ⅱ型病人术后继续服用溴比斯的明超过6个月，停药后仍有肌无力症状，但较术前有所改善。总有效率为100%，治愈率为91.67%。
3 讨论
3.1 胸腺瘤并重症肌无力病理及手术治疗
胸腺瘤多发生在前上纵隔，其发生率在纵隔肿瘤中居第3位，而重症肌无力是神经肌肉传导功能障碍的疾病，有骨骼肌无力和易疲劳的特点。现已证明重症肌无力是一种自身免疫性疾病，胸腺内存在异常的横纹肌样细胞，以作为抗原而在机体内产生相应的抗体(一种免疫球蛋白)，刺激胸腺上皮细胞使之增生，使之成为生发中心或胸腺瘤，产生的抗体攻击神经肌肉使传递发生障碍，表现为肌肉动作电位振幅降低，不能产生肌肉收缩。胸腺瘤切除后，可使相当一部份患者的肌无力症状缓解[1]。本组所有患者均采用胸骨正中切口，我们认为该切口可以很好地暴露前纵隔手术野，有利于胸腺瘤及周围组织的彻底切除，避免损伤两侧膈神经，防止术后膈肌麻痹而引起的呼吸肌无力，缩短手术时间和麻醉时间，虽然手术并非复杂，但手术本身和麻醉对机体有一定的干扰，故手术有一定的风险。
3.2 重视围术期处理，减少术后并发症
肌无力危象是胸腺瘤并重症肌无力术后最严重的并发症，也是术后死亡的原因，其发生率各家报道不一，但基本在6%～30%之间[2,3]，所以治疗的关键是围手术期的处理，包括术前、术后药物的应用和麻醉的处理。我们认为术前合理使用溴比斯的明很重要，剂量60～120mg/次，每天3～4次，使肌无力症状控制在最轻时手术较安全，应避免在肌无力危象期手术，如术前溴比斯的明的每日用量≥360mg的患者，术前适当应用糖皮质激素，多主张短程大剂量甲基强的松龙冲击治疗。杨立信等[4]报道采用以糖皮质激素和免疫球蛋白为主的短程免疫针对性缓解治疗优化全身型重症肌无力胸腺切除术的围手术期处理，认为可以减少围术期并发症和术后危象的发生，其疗效尚有待更多的病例验证。手术采用气管插管静脉吸入复合麻醉，亦有学者[5]主张采用硬膜外麻醉加全身麻醉，认为可以降低病人的应激反应，但是由于重症肌无力病人对麻醉耐受力低，不管采用何种麻醉，如果不合理、过量使用麻醉药，可加重神经肌肉传递障碍和呼吸抑制，因此尽量做到用最小麻醉剂量达到最佳麻醉效果。术后合理使用抗胆碱酯酶药、皮质激素，避免因抗胆碱酯酶药物用量过大而出现胆碱能危象，一般溴比斯的明继续维持术前用量或减半。肌无力危象多发生在术后1～3天内，很少超过72h，有学者[6]认为术后肌无力危象的重要危险因素有：①年龄>50岁，并吸烟者;②合并慢性呼吸道疾病;③病程长伴延髓机能受累;④术前有危象发生史;⑤溴比斯的明的用量≥360mg/d。⑥合并浸润性或恶性胸腺瘤。⑦术前长期应用激素。⑧OssenmanⅢ、Ⅳ型患者。本组术后出现肌无力危象2例，发生率为16.67%，其中1例年龄为64岁，另1例年龄为27岁，两位病人均为Ⅱ型患者。术后密切观察病人瞳孔大小、口腔及呼吸道分泌物多少、心率快慢、肌束有无颤动、肠鸣音变化等有助于两种危象的鉴别，腾喜龙试验能鉴别两种肌无力危象，一旦出现肌无力危象，及时气管插管甚至气管切开。通过对本组12例病例的总结，我们认为只要围术期处理正确，胸腺瘤并重症肌无力患者行胸腺瘤切除术是安全有效的。
【参考文献】
[1]苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：564-566.
[2]刘卫彬，门丽娜，唐白云，等.全身型重症肌无力患者术后危象的相关因素分析[J].中华医学杂志，2006，86(39)：2737-2740.
[3]崔永生，王晓军，李志军，等.老年重症肌无力的临床特点及外科治疗[J].中国老年学杂志，2007，27(2)：85-86.
[4]杨立信，王志农，吴涛，等.围术期免疫针对性缓解治疗预防重症肌无力术后危象[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(1)：30-32.
[5]孙新春.重症肌无力手术的麻醉处理[J].齐鲁医学杂志,2003,18(2)：196.
[6]石祥迎，何长春，孟昭义.胸腺瘤伴重症肌无力的外科治疗[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(10)：75.
