冷冻治疗在胸外科的应用

　　作者：李晓斌 综述, 林道明 审校 作者单位：郧阳医学院附属太和医院胸心外科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 肿瘤

　　冷冻治疗(Cryotherapy)或冷冻外科(Cryoswgery)在临床应用甚广，尤其在治疗复发肿瘤、不宜手术的癌肿方面，姑息疗效是令人满意的，作为一种独特的治疗方法具有广阔的发展前景。本文对其在胸外科的应用作一综述。

　　1 冷冻治疗历史冷冻治疗具有非常悠久的历史，早在公元前3500年，古埃及就已开始应用冷冻控制炎症、创伤和减轻疼痛[1];但真正将冷冻运用到临床是1851年由英国医生Arnott[2]报道的运用冰盐水治疗子宫肿瘤。1931年Jones报道了希腊医生Hippocartes(公元前460-377年)用冰块和盐水行表面冷冻缓解疼痛，但仅使用于体表;1961年Cooper首次报道，用冷冻探头实行局部组织冷冻，使人们认识到冷冻深部神经的可能性。但冷冻被临床医师所重视和应用为上世纪30年代，这与科学的进步和工业的发展有着密切关系(如液氮的提取和保存以及相关器件的研制成功等)。

　　2 冷冻治疗机制冷冻治疗主要是利用冷冻破坏作用以及肿瘤组织对低温的敏感性进行治疗，即用摄氏零度以下的低温冷冻病变部位，借以破坏病变组织达到治疗目地的一种方法。冷冻的破坏机理主要包括物理化学和血管效应[3]。实验证明，造成组织细胞破坏的临界温度为摄氏-5 ℃~-50 ℃，以-20 ℃~-25 ℃组织损伤最著，冷冻后的组织细胞出现脱水、电解质浓缩、细胞内冰晶形成、类脂蛋白复合体变性、温度休克、血液淤积、细胞内外渗透压改变等病理变化，引起细胞内结构破坏，最终造成细胞死亡。同时在冷冻后的癌组织中有大量炎性细胞浸润(包括异物巨细胞、中性粒细胞和淋巴细胞)，冷冻处血管壁变性、坏死，有血栓形成，淋巴结呈滤泡增生反应，-50 ℃以下，可见冷冻处2/3厚度的癌组织坏死，核溶解。

　　3 冷冻治疗胸部肿瘤肺癌(包括转移灶)、食管癌是胸部常见多发的肿瘤，外科冷冻治疗肺癌已得到了肯定的疗效。周仑等[4]报道21例肺癌伴胸水患者肺切除或冷冻治疗，其中7例开胸未能切除病肺行冷冻治疗，其存活率接近肺切除者，并得出肺切除术中结合冷冻治疗可进一步提高疗效。肺部也是许多肿瘤转移最常见的部位，一般来说，原发灶切除后出现肺部转移表明肿瘤已扩散，即失去治疗机会。Uhlschmid[5]对30例肺转移癌在开胸后用液氮冷冻器对转移灶冷冻治疗，待肿瘤形成冰球后再行手术摘出，可减少癌细胞在术中医源性播散。相加庆等[6]对大肠癌肺转移病人进行冷冻外科治疗，结果表明部分病人可获得长期生存，少数病人可痊愈。食管癌的冷冻治疗在胸外科的应用主要有手术加冷冻治疗和内镜下冷冻癌灶后再行手术治疗。蔡小常等[7]对32例食管癌、贲门癌进行冷冻治疗，得出冷冻治疗的优点：①高切除率，杀死残留癌细胞，防止肿瘤细胞扩散;②提高机体的免疫功能;③经济实用。杨瑞森等[8]对50例食管癌患者随机分组，观察术前内腔镜冷冻加手术治疗食管癌，得出术前冷冻可降低淋巴结的转移率，提高患者免疫功能，可望提高患者的5年生存率。由于气管、支气管肿瘤的冷冻外科治疗主要是通过硬质气管、支气管镜进行腔内操作，因此创伤小、并发症少，属于微创手术，特别适合中老年不宜手术切除的气管、支气管肿瘤患者。田燕雏[9]等对28例中晚期气管、支气管肿瘤的非手术患者进行了气管内冷冻外科治疗，得出气管内冷冻外科治疗可迅速控制和缓解不能手术患者的自觉症状、改善肺功能，是一种简便有效的微创手术方法。冷冻后的支气管、气管不易发生管壁破裂或管腔胸膜漏等并发症的实验研究，为肺及气管肿瘤的冷冻治疗提供了较好的实验依据。程波等[10]探讨了支气管残端癌的冷冻治疗及冷冻对气管影响的临床应用，结果显示气管及肺切除支气管残端冷冻在无菌条件下进行，冷冻气管及支气管残端感染较轻，不容易发生溃烂和穿孔，得出肺切除后冷冻气管及支气管残端是安全的。路作新等[11]对肺癌邻近器官有侵犯的癌灶能否进行彻底的冷冻，以及冷冻后该器官发生何种变化进行了动物实验，得出冷冻食管、胃等易感染器官危险性大，可造成破裂或狭窄等致死性并发症;冷冻气管不易造成胸膜瘘，但需与食管分离，避免冻伤食管发生气管食管瘘，且致冷不易过深，防止器官腔内结冰霜阻塞气道。

　　4 冷冻止痛胸外科手术创伤大，术后胸痛剧烈，患者咳嗽无力，呼吸道分泌物潴留，可引起阻塞性肺不张、肺炎甚至呼吸衰竭。1974年Nelson首次报道直视下冷冻肋间神经预防手术后切口疼痛。Maiwand M等[12]采用自制改进的冷冻探头行手术中冷冻肋间神经预防开胸手术后切口疼痛，有效率达93%，其中完全无痛达83%。国内在冷冻肋间神经止痛方面也取得了显著的成绩，赵风瑞[13]等对100例开胸术中冷冻肋间神经预防胸痛，总止痛有效率达94%，其中完全无痛和轻微疼痛占86%。-50 ℃低温下冷冻神经所引起的神经变化是轴索和髓鞘水肿变性，继之裂解溶解，这种变化冷冻后立即出现，且随时间延长而加重。动物实验表明-50 ℃低温下冷冻神经1.5 min所引起的神经病理改变是可逆的。患者经冷冻治疗后止痛效果十分明显，拍背帮助咳痰完全无痛，而且对肺功能也没有什么影响，术后恢复快，故认为它是一种非常简便有效的方法，值得临床推广应用。冷冻止痛机制目前不是很明确，综合起来有冰晶学说，微循环学说，神经内压增高学说及轴浆流动学说等。但在运用冷冻治疗时，必须注意控制低温温度和冷冻持续时间，避免造成不可逆损伤。

　　5 冷冻的其他应用胸壁窦道的治疗是一较棘手的问题，特别是多发或较深窦道的治疗尤为困难。孙立阳等[14]为12例胸壁窦道患者采用冷冻治疗并获成功。采用冷冻技术治疗胸壁窦道可达到:①消灭窦道中细菌并抑制细菌生长：在反复降温复温过程中,细菌的细胞壁和细胞核将会破裂变性而导致细菌死亡,其作用面之广泛是单纯搔刮难以达到的。取冷冻前后窦道内分泌物做细菌培养发现,冷冻后分泌物中无细菌生长。②破坏窦道壁纤维结缔组织：窦道壁的纤维组织是妨碍新生肉芽组织生长,使窦道久治不愈的重要原因。这种开放性的腔道又给外界致病菌的入侵提供了方便,使窦道内长期处于反复感染的状态。采用冷冻治疗时,冷冻头与窦道紧密接触,在低温的反复作用下,窦道壁的纤维结缔组织发生一系列病理改变,最终坏死被吸收,新生肉芽组织随之生长而使窦道愈合,窦道壁纤维结缔组织的破坏也使血液中的抗生素得以向窦道内弥散,提高了窦道内抗生素的浓度,增强了抗生素对窦道内细菌的杀伤作用。吻合口狭窄是食管癌、贲门癌术后较严重的并发症之一。杨瑞森等[15]应用纤维内镜引导下食管腔内冷冻术和食管扩张术综合治疗吻合口狭窄67例取得显著疗效。以往对吻合口癌复发所致的狭窄无特殊治疗方法，全身化疗效果不佳，局部放疗又使局部水肿狭窄更趋加重。采用食管腔内冷冻，不仅可杀死癌细胞，随着局部癌组织的坏死、脱落，又可解除食管腔的梗阻。食管腔内冷冻对吻合口复发所致狭窄的治疗是一种方法简便、疗效肯定、病人痛苦少、安全可靠的姑息治疗方法。国外文献[16,17]报道冷冻对放、化疗具有增敏效应，这对进一步控制肿瘤的生长、延长患者生存期具有积极作用。Maiwand M[18]报道经过冷冻治疗，平均生存时间为12.9个月，Ⅰa生存率为50%，Ⅱa生存率为30%。然而，外科冷冻治疗只是一种姑息性局部治疗手段，因此能够手术治疗的患者应尽可能首先手术治疗;对于那些已失去手术机会的患者，冷冻外科治疗不失为一种简便有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1] Maiwand MO.Endobronchial cryosurgery[J].Chest Surg Clin N Am,2001,11(4):791-811.

　　[2] Gage AA,Baust J.Mechanisms of tissue injury in cryosurgery[J].Cryobiology,1998,37(3):171-186.

　　[3] Fukagai T,Tazawa K,Higaki Y,et al.Changes in immunoparameters following cryosurgery in prostate cancer[J].Hinyokika Kiyo，1990，36(3)：307-317.

　　[4] 周 仑，林培裘，林若柏，等.肺癌伴癌性胸水的外科治疗[J].福建医学院学报，1996，30(6)：143-145.