腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤

　　作者：李炳, 江 海, 李江山, 陈予民, 刘传泉 杨 皓, 田 磊 作者单位：郧阳医学院附属人民医院1胸心外科, 2影像中心,湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：探讨Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤腔内隔绝术的手术指征、术前评估方法、手术操作技巧、并发症防治原则及临床应用前景。方法：术前采用CT血管成像(CTA)对夹层动脉瘤进行评估，术中在数字减影(DSA)监视下经股动脉将移植物导入胸主动脉封闭夹层裂口。结果：移植物成功地被植入，高血压危象得到有效控制，胸痛明显缓解。术后随访3月，无任何并发症。结论：腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤是一种创伤小、恢复快、安全、有效的新方法，远期疗效有待跟踪随访。

　　【关键词】 腔内隔绝术

　　Endovascular graft exclusion for Debakey type Ⅲ of aortic dissection aneurysm LI Bing， JIANG Hai， LI Jiang-shan, et al. (Department of Cardiovascular Surgery, Renmin Hospital，Yunyang Medical College，Shiyan, Hubei 442000)

　　Abstract： Objective To explore the operation indications, preoperative evaluation technique and clinical prospect of endovascular graft exclusion for aortic dissection aneurysm. Methods CTA was used as preoperative evaluation method,the stent-graft was inserted from the femoral artery to exclude the tear of dissection under DSA guidance. Result The graft was installed successfully, hypertension crisis was controled effectively,chest pain disappeared,no complications were found during postoperative and 3-month follow-up. Couclusion Endovascular graft exclusion may be a safe and effective treatment for patients with aortic dissection aneurysms, further follow-up is necessary to for evaluating its long-term efficacy.

　　Key words: endovascular graft exclusion;aneurysm，dissection; aortic aneurysm，thoracic

　　主动脉夹层动脉瘤(Aortic Dissection Aneurysm,ADA)是指各种原因导致主动脉内膜破裂，血液沿破口冲入主动脉内膜和外膜间隙，并在高压的作用下使内膜与外膜逐渐向近端或远端撕裂形成夹层血肿。目前有二种常用分类方法，Debakey型和Stanford型，根据破口位置及累及范围又分为：Debakey Ⅰ型：破口在升主动脉，累及大部分或全部主动脉;Debakey Ⅱ型:破口在升主动脉，仅累及升主动脉;Debakey Ⅲ型:破口在左锁骨下动脉远端，累及降主动脉和腹主动脉。Stanford A型:无论破口在哪里，只要夹层累及升主动脉者;Stanford B型：破口在降主动脉，夹层未累及升主动脉者。在心血管外科Debakey分型更实用。目前，Debakey Ⅰ型和Debakey Ⅱ型治疗以手术为首选，而Debakey Ⅲ型则首选腔内隔绝术(Endovascular Graft Exclusion， EVGE)[1]。我科于2005年5月率先在十堰地区开展此项技术，治愈一例Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料患者，男性，46岁，有多年的高血压病史，平时控制不佳，突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛向腹部放射,伴晕厥、大汗，测血压180~230/110~130 mmHg，急诊入院，经CT血管成像(CTA)确诊为Debakey Ⅲ型主动脉夹层，破口位于左锁骨下动脉远端1.5 cm处，破口0.7 cm，瘤体直径6 cm(见图1)，瘤体一直剥至髂内外动脉，左肾动脉起自真腔，右肾动脉显像不佳，腹腔干起自真腔，左侧少量血胸。入院后行吗啡镇痛，用硝普钠、β-受体阻滞剂，控制血压在120~130/70~80 mmHg，检查血尿常规及电解质，肝肾功能，心电图，胸片，凝血酶原时间(PT)，国际比值(INR)激活部分凝血活酶时间(APTT)，根据CTA评估选择备用移植物。

　　1.2 手术方法在导管手术室，常规气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位行右桡动脉穿刺和右锁骨下静脉穿刺，建立有创动脉压和中心静脉压监测，常规行腹部及膝关节以上区域消毒，左前臂及手部消毒，肝素化(1 mg/kg)后，用seldgering方法行左桡动脉穿刺植入5F桡动脉鞘管，导丝、黄金标记导管经左桡动脉、左锁骨下动脉进入真腔并确认，行DSA造影再次行术中评估。经左桡动脉送入泥鳅导丝至左股总动脉，从切开的左股总动脉拉出泥鳅导丝，并用交换导管，在导丝引导下从左股总动脉植入导管传输系统，再次确定锚定区域后，释放支架，支架缓慢打开，锚定后造影显示真腔恢复血流，假腔缩小，左右肾动脉及股动脉逐渐显影，撤离传输系统，用5/0 prolene线修补左股总动脉，缝合切口，术后加压包扎，送入ICU监护。

　　1.3 术后处理以控制血压为监护重点，补足血容量，适度抗凝，注意观察左上肢、双下肢的动脉博动，皮温、颜色、感觉及运动状况，观察尿液的颜色及量等情况，术后4 h，麻醉清醒，拔除气管插管。

　　1.4 术后观察及随访术后患者10 d出院，随访三月并复查CTA。CTA显示支架稳定，无移位、无内漏，假腔明显机化吸收缩小，真腔恢复正常。

　　2 结果

　　移植物成功置入左锁骨下动脉开口处，并将其隔绝，支架打开塑形较好，真腔恢复正常血流，假腔缩小，无内漏、移位、变形，瘤体无扩大(见图2)，右肾动脉显像，左上肢体桡动脉较弱，但皮温颜色正常，活动自如，双下肢足背动脉搏动良好，皮温颜色良好，无栓塞等并发症，偶有发热，体温在37~38 ℃之间，胸背痛疼明显缓解，肾功能正常，腹痛消失，术后10 d出院。

　　3 讨论

　　1991年阿根廷医师Parodi首创腔内隔绝术成功治疗腹主动脉瘤[2],1994年美国Stanford大学的Dake医师首先将该技术用于Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤的治疗[3],1998年第二军医大学长海医院景在平教授在国内首先应用此技术治疗Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤获得成功[4]。本文结合此病例的成功开展，复习相关国内外文献，对EVGE治疗 Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤作简要综述。

　　3.1 腔内隔绝术概念EVGE特指将预置于导鞘内的特制金属支架——人造血管复合体，经浅表的动脉采用导管介入方法导入靶血管位置，退出导引系统后支架自动张开，将人造血管固定于病变部位两端正常血管壁，使瘤体与血流隔绝。原理是靠人造血管将破口封堵，将动脉真腔与假腔(瘤体)隔绝，减少高速血流对动脉瘤体的冲击，从而减少瘤体破裂的危险。

　　3.2 手术指征和禁忌症随着血管外科吻合技术的不断提高，Debakey Ⅲ型夹层动脉瘤传统开胸手术的成功率和安全性有明显提高，但仍然存在着创伤大、出血多、并发症多、后遗症多，恢复慢等缺点[1]。近几年来随着EVGE技术的广泛应用，中期随访，显示出EVGE在治疗DebakeyⅢ型夹层动脉瘤的优越性：创伤小，安全，操作简捷，恢复快，围术期死亡率低，近中期疗效肯定，并发症和后遗症少，是公认的治疗DebakeyⅢ型夹层动脉瘤的首选方法。所以原则上讲凡确诊为DebakeyⅢ型夹层动脉瘤者均有EVGE手术指征。但是破口距左锁骨下动脉小于1 cm者，破口位于肾动脉、腹腔干附近者，肠系膜下动脉源于假腔及双侧髂动脉严重扭曲导入困难者，均为EVGE的相对禁忌症[4-7]。

　　3.3 术前评估术前除对患者生命体征、心、肺、肝、肾功能、凝血系统评估外，重点要通过胸片、CTA、MRA、DSA、血管Doppler、腔内超声等评估，目前CTA以其无创、清晰、三维成像，准确性高而被公认为术前评估的首选方法[5]。评估的内容包括：远近端瘤颈、瘤体长度及内径;破口的数目和精确定位，破口与分支血管位置关系和距离，瘤体的大小、破裂的风险系数，评估的准确与否，关系到导入方法、途径、移植物数量、规格和型号，直接关系到手术的成败，是术前较为重要且为困难的环节。

　　3.4 操作过程由于Debakey Ⅲ型破口多在左锁骨下动脉远端附近，如果破口距左锁骨下动脉小于1.5 cm,术中可能视情况封堵左锁骨下动脉，所以，术中操作应注意以下几个方面:①行左桡动脉穿刺、造影，明确破口位置、数目及大小，鉴别真假与假腔;②通过DSA了解右侧椎动脉、双侧颈内动脉、基底动脉及颅底willis环的完整性，评估能否封堵左锁骨下动脉;③对于willis环不完整或左侧椎动脉为基底动脉主要供血动脉的患者，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动血供，否则术后可引起脑干缺血，导致昏迷或死亡[6]。

　　3.5 并发症防治及处理①内漏：是EVGE特有并发症，可出现在移植物与血管壁之间，移植物连接处，移植物移位破裂及动脉瘤分支血管的血液返流。内漏的本质是隔绝不全，其后果是影响了动脉瘤内血流动力学，从而造成动脉瘤的破裂。内漏可分为二型[7]，Ⅰ型为移植物来源(perigraft endoleak),即移植物与血管壁之间，移植物接口之间，或移植物的破口，Ⅰ型内漏术中即可确诊，根据内漏位置，可手术中增加移植物，即延长隔绝范围，增加撑张强度达到封闭内漏的效果。Ⅱ型内漏是指分支动脉返流(retrograde endoleak)，有研究表明，70%的Ⅱ型内漏手术后6月自行闭合[8]，可暂不处理。另外，根据出现的时间还可分为Ⅰ期(术中或术后6月以内)及Ⅱ期(术后6月以后出现)内漏，Ⅰ期内漏处理如上所述，Ⅱ期Ⅰ型内漏需按再次手术或传统手术，Ⅱ期Ⅱ型内漏可通过腔内途径将返流血管栓塞即可[9]。②移位： 指移植物位置不准确或游移，术前评估不足，选材不当，释放过程中血压控制不好，血流高速冲击，移植物向远端移位，可导致内漏的发生。为防止移位，应选择移植物直径应大于锚定区动脉直径10%~20%，在锚定释放时控制性降压使收缩压在90 mmHg左右。③胸痛及发热：行EVGE术后大多数患者仍有胸痛的表现，但与术前相比明显缓解，应注意疼痛的部位、性质，必须与病情加重或瘤体破裂相鉴别，有学者[9]认为与移植物撑张等机械刺激和局部炎性反应有关。术后50%以上患者会发热，体温在37~38 ℃之间，发热是夹层内血栓机化吸收所致，可用消炎痛对症处理。EVGE是治疗DebakeyⅢ型夹层动脉的新术式，具有简捷微创、疗效肯定、并发症少、恢复快等优点，特别适应于高危患者，有良好的近期和中期疗效，随着该技术的推广和普及、病例数增加、基础研究的深入、经验的积累及随访时间的延长，相信此项技术将更加成熟和完善。

　　【参考文献】

　　[1] 景在平.主动脉瘤夹层的诊断和腔内隔绝术应用指南(初稿)[J].中国实用外科杂志,2004，24(3)：129-133.

　　[2] Parodi JC, Palmaz JC, Rarone HD. Epidermal growth factor (EGF) promotes human keratinocyte locomotion on collagen by increasing the alpha 2 integrin subunit[J]. Ann Vasc Surg, 1991,5:491-499.

　　[3] Dake MD, Miller C,Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms[J]. N Engl J Med,1994,331:1 729-1 734.

　　[4] 景在平，包俊敏，周颖奇，等.腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤[J].第二军医大学学报，1999，20(11)：828-831.

　　[5] 景在平，赵王君 .腔内隔绝术的命名[J].解放军医学杂志,2001，21(9):698.

　　[6] 赵志青，景在平，包俊敏，等.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中的左锁骨下动脉处理[J].第二军医大学学报,2002，23(7):704-706.

　　[7] Tillich M, Uausegger KA, Tiesenhausen K, et al. Helical CT angiography of stent-grafts in abdominal aortic aneurysms: morphologic changes and complications[J]. Radiographics,1999,19(6):1 573-1 583.

　　[8] White GH, May J, Waugh RC, et al. Type III and type IV endoleak: toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair[J]. J Endovasc Surg,1998,5(4):305-309.

　　[9] 景在平,冯 翔，包俊敏，等.腔内隔绝术治疗Standford B型主动脉夹层动脉瘤146例临床分析[J].中华外科杂志,2003,41(7):483-486.